肾癌的内科治疗现状和进展课件.pptVIP

肾 癌四川大学华西医院肿瘤中心 发病情况 肾癌约占成人恶性肿瘤的2-3%，大约90-95%的肾癌是肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）。 发病多在50岁以上，中位年龄在65岁，男女比例2:1。 25-39%的肾癌在诊断时无症状。 诊断时约有30%的已经出现远处转移。 在可以肾切除的患者，约20-30%会在术后出现远处转移，中位转移时间是15-18月，约85%的复发或转移出现在术后3年内。 临床表现 血尿，腰痛和肿块为三大典型症状 血尿：间歇性、无痛性肉眼血尿 腰痛：持续性钝痛 肿块：上腹部或腰部肿块 其它表现： 贫血 高血压 发热 肝功能异常 红细胞增多 高钙血症 诊断 临床表现及查体 检查： 尿常规及细胞脱落学 X线：尿路平片、肾盂造影、腹主动脉造 影、下腔静脉造影等 CT： MRI： 超声： 病理分类 肾细胞癌分为5种病理类型： 透明细胞(75-85%)，乳头状(15%)，嫌色细胞(5%)，集合管和髓质(1-2%)，。 肉瘤样改变（形态学上为梭形细胞）可出现于各种亚型 。如果出现肉瘤的成分则预后较差（但现在未将其作为一个单独的病理类型）。 分期 分级 Fuhrman 核分级系统是肾细胞癌分级的标准。根据细胞核特征将肿瘤分为1－4级，核增多和核仁增大，分级越高。 1级：核小（约10μm）圆形无核小体。 2级：核大（约15μm）形状不规则，在400×高倍镜下可见核小体。 3级：核大（约20μm）形状极不规则，有突出的核小体，既便在100×低倍镜下也可见核小体。 4级：核形态极不规则，成多叶、分叶状，核染色重。 治疗原则和方法 手术治疗：适合于各期能手术的患者（首选） 免疫治疗：转移性肾透明细胞癌及不能手术的患者 靶向治疗：转移性肾癌及不能手术的患者 化疗：非透明细胞肾癌（吉西他宾，氟脲嘧啶，阿霉素等） 放疗：骨、中枢神经系统转移等。 手术治疗 根治性肾切除术：对I-III期肾癌 姑息性肾切除：对转移性肾癌的姑息性肾切除目的是缓解疼痛，出血，不适，高钙血症，红细胞增多，高血压。 淋巴结转移或静脉受累的患者术后转移几率增加。 肾癌的辅助性治疗需符合：低毒、在晚期肾癌治疗有效，有II和III期的临床研究证明，应用于高危病人，最好口服给药。 放疗、化疗 有综述总结72种化疗药，对转移性肾细胞癌有效率仅2-6%。 放疗目前仅用于中枢神经系统和骨转移的治疗，目前没有证据显示能作为辅助治疗的手段。 免疫治疗 肾细胞癌的免疫治疗是从1980s开始的。 重组干扰素α2a 和α2b疗效相当，有效率14.5%（0-30%之间）。 干扰素α 9 MU IH tiw。 高剂量白介2冲击治疗： 600,000－720,000 IU/kg 15分钟输入，Q8h，共输14次。休息5-9天后重复一次，最多28次，对稳定和有效的病人每8-12周重复治疗疗程。有效率14% 。 美国FDA在1992年批准用于转移性肾癌 。 10年后的随访资料显示约 5%的病人出现长期的完全缓解（30个月），还有一些部分缓解的经外科切除后并无肿瘤残留的证据，实际上也算治愈。 后续的报道有效率在 7-23%（其中约有1/3完全缓解）。 免疫治疗的确切机理尚不清： 可调节先天性抗肿瘤免疫， 提高CTL（TIL）和NK细胞活性 。 干扰素的抗肿瘤活性还在于抗新生血管和抗增殖作用 。 主要的毒副反应： 疲乏，发热，肌肉酸痛，过敏，白细胞降低，肝肾功能损害，毛细血管渗漏综合征等。 虽然该治疗毒副反应大，但缓解的质量和长时期缓解的优势是其它治疗不能比的。 白介2治疗疗效预测因素 临床预测因素： 肝转移，或超过1个部位的转移灶，1年内出现复发者，疗效差，中位生存期仅6个月。 病理学预测因素： 透明细胞肾癌较非透明细胞癌效果好（21% vs 6%）。 免疫组化预测因素： 高 CA IX 表达者IL-2治疗疗效及生存好。 预后 转移性肾癌的5年生存率小于10%. 复发和转移性肾癌的预后很差，中位生存为10-13 月 预后相关因素： KPS评分 80%, 校正的血钙浓度=10 mg/dL; 血红蛋白，男性 =13 g/dL 女性 = 11.5 g/dL Fuhrman分级高 肾切除后复发时间小于1年者 肾癌药物治疗新进展 多吉美（Sorafenib）：口服，400 mg bid， 舒尼替尼（Sunitinib）：口服， 50