（课件）卒中的血压管理.pptVIP

卒中的血压管理 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 我国是全球卒中的第一大国 我国卒中患者多合并高血压 脑血管的解剖特点决定了血压的重要性 血压增高脑卒中患者死亡率增加 2003年EUSI卒中管理指南 因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 卒中患者血压管理的指南推荐 2005年《中国高血压防治指南》 2006年 ASA缺血性卒中一级预防指南 2007年 ESC/ESH高血压指南 2007年 ESC/ESH指南 2008年 ESO 指南 2008年 ESO 指南 依据指南，卒中患者降压治疗应做到： 所有患者应定期监测血压 卒中/高危患者降压应达标 卒中患者需进行积极的血压控制 降压应注意减少血压的变异性 采取个体化降压治疗方案 患者的获益绝大部分来自降压本身 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 2007AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南 I 类建议 5. 高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24 小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I 类，证据水平C）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制。 I 类建议 6. 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 ≤185 mmHg 且舒张压≤110 mmHg（I 类，证据水平B）。 如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 小时内维持其低于180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉rtPA 治疗。 I 类建议 7. 在其他数据出现之前,按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。（I 类，证据水平C）。 8. 人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24 小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压＞120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将阐明这一管理决策的数据。 II 类建议 2. 一个临床试验的证据表明，在卒中后的24 小 时以 内开始降压治疗是相对安全的。因此，人 们普遍认同, 除非有特殊禁忌,以前有高血压的 患者，如神经情况稳定，应在大约24小时时重新 开始使用降血压药物（IIa 类，证据水平B）。 尽管控制高血压在缺血性卒中一级或二级预防方面有强有力的证据表明可以使患者获益，但急性缺血性卒中患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。 在缺乏循证医学证据的情况下，如何控制急性缺血性卒中的高血压目前仍然争议很大。 与以往临床医生较为积极的控制高血压不同，指南的这个推荐意见对高血压的处理相当保守。据调查，目前国内外不少临床医生仍然坚持较为积极的高血压处理方案。从现有的临床研究结果和证据来看，似乎将急性缺血性卒中患者的高血压控制在收缩压≤185 mm Hg或舒张压≤110 mm Hg也是安全的。 许多研究证实，大多数急性缺血性卒中患者的高血压在发病最初数小时-数天内出现自发性的血压下降，且这种血压自发性的下降对绝大多数患者来说没有不良影响。这似乎说明把血压控制在较低水平也是可以的。 急性卒中的血压变化规律 近来的一些研究还表明，急性缺血性卒中早期血压持续增高的患者有不良的预后。也进一步支持上述观点。 已经明确，急性缺血性卒中的高血压是死亡和不良预后的独立危险因素，也是早期及晚期卒中复发的重要危险因素。一些临床研究结果显示：对没有严重颈动脉狭窄的急性缺血性卒中患者，在卒中发病的最初1～2天内，收缩压140～159 mmHg或舒张压 80～89 mmHg时，伴有较好的预后，而过高或过低的血压均可能带来不良预后。这些结果提示，积极控制急性缺血性卒中患者早期持续存在的高血压可能是有益处的。 现阶段急性缺血性卒中患者高血压的一个调控策略应该是，缓慢降低高血压，在卒中发生后24 h内一般降压不要超过原有血压水平的15%，并应密切观察患者是否出现神经功能的恶化；一旦降压治疗时出现神经功能的恶化就要停止降压或减少降压的强度。 ACCESS研究： 是一项