膝外翻畸形的全膝置换 365骨科网课件.pptVIP

膝外翻畸形的全膝置换 浙江中医药大学附属第一医院骨科 膝外翻畸形的难度 膝外翻畸形矫正，巨大挑战 发病率相对较低，手术经验少 手术技术要求高，难度大 骨缺损、畸形严重 术后并发症相对较高 手术进路、松解程度意见不一 膝外翻分类 临床膝外翻分类 正常外翻 5°～7 ° 轻度 10°～15° 中度 15°～30° 重度 30° 膝外翻分类 本院自2000年至2008年共为33例患者共计40个外翻畸形膝关节进行全膝置换，其中12例为骨性关节炎，20例为类风湿性关节炎，1例为创伤性关节炎。 所有患者均进行术前、术后6周及术后6个月的X线检查。摄下肢全长前后位负重X 线片，记录股骨胫骨角（FTA） 患肢术前、术后进行HSS评分 正中皮肤切口 髌旁内侧入路 截骨 股骨远端的截骨根据股骨机械轴和解剖轴的夹角进行，通常为外翻5°～7°，股骨前后髁截骨时视髌骨脱位的程度，适当增大假体的外旋角度。 胫骨截骨采用与胫骨机械轴呈90°的垂直截骨。 软组织松解 :切除髌下脂肪垫、半月板及前后交叉韧带后，采用Insall推荐的4 步松解法。 切除PCL 关节内关节平面水平横行切开髂胫束 关节内股骨外上髁处松解腘肌腱和LCL 腓骨止点处横断股二头肌腱 在25 膝置换术中，有4膝需要松解至第三步 假体的选择 其中36膝采用后稳定性假体， 不保留后交叉韧带。4例选用了LCCK假体。 髌骨处理 10个膝关节行髌骨置换，严重畸形的3 例因术中髌骨轨迹不良而行外侧支持带松解。 术后处理 术后全下肢加压包扎24～48 h，常规放置引流管，拔除引流管后开始CPM机功能锻炼，活动范围逐日增加，1 周后屈曲达到90°以上；3 d 后下地站立，使用助步器行走锻炼。常规应用广谱抗生素5～7 d，术后第2 天起皮下注射低分子肝素钠，持续1 周。其他的予相应对症处理。 结果 所有病例切口均一期愈合，未发生感染、皮肤坏死、脱位等并发症，未发生腓总神经损伤症状。其中4例发生下肢肿胀等DVT表现，予及时处理后缓解。2周时膝关节CPM机锻炼均达到90度以上。所有33例均获得了随访，平均随访时间27个月。 X线股骨胫骨角 33例40侧膝外翻畸形基本获得矫正。术前平均股骨胫骨角（FTA）为16.6°（11°～33°），其中FTA＞20°7例。术后股骨胫骨角（FTA）平均为7.5°（5°～14°）。 膝关节活动范围 术前活动度平均91°（69°～102°） 术后活动度平均117°（102°～134°） HSS评分 优:85～100 分 良:70～84 分 中:60～69 分 差: 60 分 术前HSS评分平均61（42～71），术后HSS评分平均为87（58～94）。其中，优：29膝，良：7膝，中：4膝，差：0膝。手术优良率为90%。 典型病例 病例一 病例二 病例三 病例四 病例五 讨 论 一、假体的选择 膝关节置换术后不稳是手术失败的一个主要原因。 对大多数畸形或软组织不平衡可以通过软组织平衡技术矫正，而达到在屈伸过程中假体两侧可获得对称的紧张度，从而获得稳定的膝关节。 如果通过软组织平衡技术仍无法获得平衡的假体周围张力时，则需要通过增加假体的限制性来获得稳定的关节。 CCK假体 初次置换应该限制在通过软组织平衡技术无法获得相等的屈伸间隙或相等的内外侧紧张度时使用 对外翻畸形严重的病人( 30°)建议使用CCK或旋转绞链型膝关节等高限制性假体。因其股骨外侧髁的远端和后髁磨损较重,内侧韧带松弛过度，使用后稳定型假体很难达到内外侧韧带平衡。 依靠假体限制性所提供的稳定属机械性稳定 下肢力线的重建及软组织、韧带的平衡所提供的稳定属生物稳定 显然从功能及远期效果而言，生物稳定是人们所期望的。 为了减少松动率，假体的设计趋势为限制性越来越小，而低限制型假体的稳定更依赖于精确的软组织平衡。 对于通过软组织平衡仍然无法达到满意时，才选用限制型假体。 我们在临床中遇到的膝外翻患者，大部分均为类风关患者，病程长，畸形严重，其中的几例在进行软组织松解后无法获得满意的软组织平衡，因而我们选用了LCCK假体，经随访，疗效尚满意。 二、骨缺损的处理 骨缺损的AORI 分类(Anderson orthopaedic research institute) Ⅰ型：局限型骨缺损而周边骨缘正常，一般有约少量的约5mm左右的骨缺损； Ⅱ型：周边骨缘仍保留，但骨缺损累及干骺端，骨缺损可超过10mm厚度； Ⅲ型：周边骨缘及干骺端均缺损，骨缺损量更多，可达到20mm。 骨缺损处理方法 骨水泥填充 金属垫块 骨