感染性休克血流动力学改变.pptVIP

感染性休克的血流动力学改变 Margaret M. Parker, MD, FCCM President, Society of Critical Care Medicine Professor of Pediatrics Stony Brook University 感染性休克血流动力学改变概述 从血流分配的改变来看，感染性休克多表现为高排低阻型(高动力型)，即心排出量增加而周围血管阻力下降。相比而言其他类型的休克(心源性、低血容性，梗阻性)心排出量降低。 儿童感染性休克的血液动力学改变复杂多样，有些表现为“暖休克”，有些则为“冷休克”。 感染性休克血流动力学改变概述 感染性休克的预后与最初的血流动力学改变无关，但是早期改善成年患者的高动力状态，在第一个24小时内恢复心脏指数，可显著改善患者的预后。 大多数成年人感染性休克的死因是由于起病最初几天顽固性低血压。病情发展下去，往往出现长时间的多器官衰竭，有些患者出现类似“心源性休克”的表现。 感染性休克血流动力学改变概述 尽管感染性休克患者心排出量增加，但心肌功能受损下降。 超声心动图或放射性核素检查发现，心肌功能障碍表现为左室或右室射血功能下降。 感染性休克患者心泵功能障碍，死亡患者心脏舒张期充盈不足。 感染性休克患者存活者与死亡者连续射血分数和舒张末容量比较 感染性休克心肌功能障碍 感染性休克心肌功能障碍 心肌功能障碍发生的机制可能是广泛的心肌缺血或血液中一个或多个心肌抑制因子。 冠状动脉窦血流检查提示感染性休克心肌血流正常。 感染性体克患者心肌钙蛋白I增加。 感染性休克患者和正常人冠状动脉窦血流检测 感染性休克心肌功能障碍 感染性休克患者心肌对乳酸利用增加的同时，对糖和酮体的利用减少。 心肌利用不同的代谢底物是由于心肌耗氧量实际值与估计值之间的差别所致。 心肌对内源性代谢底物的利用可能导致感染性休克心肌功能障碍。 Dhainaut, Circulation, 1987 感染性休克心肌细胞的损伤 前瞻性观察15例感染性休克患者，对照组为6例机械性通气患者。 每天测量心肌钙蛋白Ⅰ的水平。 与对照组相比，12例患者心肌钙蛋白I的水平显著增高(P=0.01)。 Turner, Crit Care Med 1999 感染性休克心肌细胞的损伤 所有死亡患者心肌钙蛋白Ⅰ的水平增高。 血管活性药物的使用与心肌钙蛋白Ⅰ的水平之间存在正相关。 心肌钙蛋白Ⅰ的水平与左室收缩指数之间存在负相关。 感染性休克心肌损伤常见并导致心功能衰竭。 Turner, Crit Care Med 1999 感染性休克心肌功能障碍 感染性休克患者体内是否存在一种或多种心肌抑制物质？ 如果存在，这些物质是什么？ 心肌细胞收缩检测系统图示 变量面积检测心肌细胞运动 休克血清对心肌细胞收缩抑制的典型表现 体外模型中不同患者血清对小鼠心肌收缩幅度的影响 感染性休克心肌功能障碍 体外模型中，研究TNFα，IL-1β对心肌收缩的影响及它们的联合作用。 重组细胞因子加入培养的心肌细胞中。 两种细胞因子均抑制心肌细胞收缩，抑制的程度与剂量有关。两种细胞因子同时添加产生协同作用。 Kumar, J Exp Med 1996 TNF的心肌抑制 IL-1的心肌抑制 TNF和IL-1对心肌产生的协同抑制 感染性休克心肌功能障碍 5名感染性休克患者的血清经分离去除TNFα和IL-1β后，心肌抑制减轻。 IL-2，IL-4，IL-6，IL-8，IL-10和干扰素对心肌细胞无明显的抑制作用。 Kumar, J Exp Med 1996 感染性休克心肌功能障碍 研究分别由感染性休克患者的血清、TNFα、IL-β刺激及TNFα和IL-1β、共同刺激分泌产生的NO和cGMP，在体外试验中对心肌收缩抑制的影响。 每组试验结果表明心肌细胞收缩的最大程度和峰速下降，同时细胞内cGMP浓度升高。 Kumar, Am J Physiol 1999 感染性休克心肌功能障碍 NO合酶和鸟苷酸环化酶抑制剂(L-NMA)，可清除NO和cGMP产生的心肌抑制作用。 过量的L-精氨酸中和L-NMA后，心肌抑制作用重新产生。 TNFα、IL-1β及患者血清使NO生成增加，L-NMA可抑制NO合成。 NO合酶产生的NO和鸟苷酸环化酶产生的cGMP产生的心肌抑制作用与细胞因子有关。 Kumar, Am J Physiol 1999 败血症时NO心肌抑制作用 体外试验研究NO合酶的底物和抑制物对心室心肌收缩的影响。 NO合酶的抑制物(L-NAME，L-NMA)不影响对照组心肌细胞收缩，但是增加经内毒素处理的动物心肌细胞的收缩。 L-精氨酶对抗L-NAME产生的作用。 美兰可对抗内毒素，但是有毒副反应。 Brady, Am J Physiol, 1