风湿心内膜炎伴二尖瓣狭窄课件.ppt

病理PBL讨论之案例三 小组成员 组长： 组员： 一、病史摘要 黄××，女性， 28岁，农民，于1979年8月15入院。 就诊原因： 患者因心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三 天而就诊。 入院前症状： ①入院前二年，患者在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，因而不以为意。 ②此次入院前，患者曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。 ③入院前三天开始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 既往史：小孩时期患过肺结核，有关节炎史。 入院检查： 体温38.5℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分， 血压120／70mmHg（15.6/10kPa）。 ①发育正常，口唇及指甲紫绀，神志清醒； ②颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期隆隆样杂音； ③两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音； ④肝肿大，在肋下4cm处扪下，质地韧，边界清，有压痛。 辅助检查： ①血象： RBC:3.0×109L（减少） Hb:100g/L（减少） WBC:ll×109/L（略高）N：75％（增加）L：20％（正常）M：5％（略高）血沉:30MM／h,抗“o”600单位。 ②肝功能检查：GPT：60U/L，总蛋白：62.5g/L（正常），白蛋白：32g/L（略低），球蛋白：20.5g/L（正常）。 ③心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 ④X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 ⑤后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。 入院后经用青、链霉素及强心冶疗，症状有所好转，但于住 院第9天下午起身时突然跌倒，抽搐昏迷，经抢救无效死亡。 诊断依据： 症状：劳累性心悸、心跳气促、下肢浮肿、咳嗽、咳泡沫 样痰、小便短少、畏寒发热 风湿性二尖瓣狭窄表现 体格检查：口唇及指甲紫绀 二尖瓣面容 颈静脉怒张、肝肿大 右心衰竭 心界扩大、心尖部有震颤、有舒张期隆隆样杂音风湿性 风湿性二尖瓣狭窄典型杂音 肺布满干湿性罗音 支气管炎 咯血 病理所见： 外观：口唇指甲紫绀。 心脏：见标本。 肝脏：见标本。 肺脏：切面暗红、用手挤压可淡红色液体流出，并可 见多个散在分布灰黄色的小病灶。 脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血 性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾：淤血，每侧重200克， 两下肢：轻度水肿。 腹腔：黄色澄清液体300ml。 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。 辅助检查： ①血象：RBC Hb WBC N M 血沉:30MM／h, 抗“O”600单位 风湿病 ②肝功能检查：GPT（谷丙转氨酶）：60U/L，白蛋白：32g/L 胶体渗透压 血液中水 ③心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 ④X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 ⑤后前位片：左心房及右心室增大，两肺 野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。 风湿性二尖瓣狭窄的临床表现： 1、呼吸困难：肺淤血——肺顺应性减低和毛细血管壁增厚——换气发生障碍。 此为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状。 ①开始时，在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难； ②严重时可产生端坐呼吸。 2、咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。 ②支气管粘膜水肿，肺淤血易于并发呼吸道感染。 ③左心房过大压迫支气管。 3、咯血： ①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止； ②血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。 ③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。 该病的发生发展： ①风湿热—风湿性内膜炎—二尖瓣狭窄—左心房适应性增大血液淤积—肺静脉压升高回流受阻—肺淤血水肿—肺动脉压升高—右心室失代偿—右心室扩张血液淤积室内压增高—三尖瓣相对关闭不全—右心房淤血及体循环静脉淤血（本例中累及肺、肝、肾、腹腔、下肢）—劳累，引起感染—心衰加重。 ②左心室血液减少—射血量减少—全身供血不足—肾有效滤过压降低—小便短少—肾水肿。 ③左心室血液减少—射血量减少—全身供血不足—脑部缺血缺氧，主动脉粥样硬化赘生物进入血液，通过体循环—栓子进入脑部引起脑栓塞（右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕 ）。 4、心律失常：最常见的是心房颤动（房颤），表现：心律不规则（一会快一会慢，一会强，一会弱）。多继发于二尖瓣狭窄后左心房增大，又是导致左心房血栓形成的主要