盖教授讲座阴道分娩大出血处理.pptVIP

术中干预-暂时性方法 重组活化的VII因子（ recombined activated VIIa）FDA通过，治疗血友病抑制出血，和先天性VII因子缺乏者 其他情况的出血如：产后子宫无张力、胎盘粘连、或子宫破裂引起的难治性出血，标准的方法治疗无效时， 此药有希望 术中干预-暂时性方法 16.7-200mcg/kg 数分钟iv注入，每2 小时一次直至止血 常在10-40分钟控制出血 但效果可不同取决于其他凝集因子的水平，有报道纤维蛋白原60mg/dl,则无效，因此使用前先查 术后子宫出血 有时关腹前可能未能适当地估计出血，术后可表现为过多的阴道出血，低血压、心率快、或尿量少 阴道出血多，必检查宫颈及阴道，修补撕裂 子宫大表明无张力 术后子宫出血 无张力的处理： 1宫底按摩 2给宫缩剂 3补液输血 4化验评估失血及血凝情况， 配血 5 过量失血， 子宫A栓塞维持血容量稳定， 有大量出血。情况不稳需开腹。 总结及推荐 1 初步处理：乏力： 按摩子宫及宫缩剂， 液体复苏及输血，化验，检查及修补撕裂；切口或胎盘引起的出血见另一章 2上法不能控制子宫动脉结扎 3 仍不行，子宫压迫缝合 总结及推荐 4子宫切除时最后的选择，不能延误， 预防死亡 5持续严重出血可进入致命的恶性循环，在出血部位压迫伤口引流开放，送至ICU，适当补血制品， 纠正生理紊乱 B-Lynch suture compression 技术 第一人Mr.Christopher B-Lynch在UK皇家妇产科学院，1989,11月 原则：缝合的目的在于提供对血管系统连续纵向地压迫，用于前置胎盘下段压迫横向血管，缝合有效。 技术 缝前 ： 1检查胎盘是否完整 2双合诊一手置子宫后其余手指置于宫颈水平，另一手于子宫前稍低于反折处， 如出血停止适于缝合， 即使有凝集异常，双合诊压迫也能控制弥漫出血点。如能控制亦可用此法 技术 方法： 距宫旁4cm，横向 切口上下各3cm，纵向。 宫缩乏力的治疗——B-Lynch缝合 正面观 背面观 正面观 B-Lynch缝合 宫缩乏力的治疗——B-Lynch缝合及其他保守的缝合法 ② Hayman等对B-Lynch缝合的简式改良 未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔。 宫缩乏力的治疗——B-Lynch缝合及其他保守的缝合法 ③ Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法) 临床要点 1 用可吸收缝线， 够长度针重要（code 3709）(爱惜康) 2需有基本的外科缝合能力 3探查子宫腔，清除残留 4缝合维持子宫适当的紧度而不能创伤子宫 临床要点 5能如许血、碎片及炎性物质流出 6横向压迫缝合用于子宫张力差及异常胎盘在下段种植的情况，可有效地控制出血。 7简单、有效、经济 8证实可保留生育 临床要点 9避免死亡率发生 10世界应用，成功报道（1300）(Christopherbl@)失败19例 11当CS大量产后出血时，或前置胎盘 可预防应用 临床病例 失败由于使用较晚，技术差，纤维蛋白原血症，及不适当的缝合材料, Monocryl推荐： (code WC 3709) 用（code 3709）(爱惜康)亦可，因为不易勒坏组织，术者好用，张力分布均匀。 临床病例 在2005，报道7/948失败 有几例报道子宫缺血性坏死伴有腹膜炎的发生 并有报道在以后的妊娠发现有子宫壁的缺陷 在2007 ， 曾有一例报道整个子宫坏死 临床病例 Holtsema复习：应推荐每一位妇产科医生B-Lynch技术 Wohlman: 成功率为91% 结论 该技术在2000-2002在UK推荐 据Cochrane Database review:,无严重不良后果 并在2000-2002在Triennial confidential Enquiry states 报道在放射干预及B-Lynch技术处理产后出血无死亡病例报道。 * 进一步干预 栓塞： a在操作时医生需监测患者的情况，如血液动力学不稳定需行手术干预 b放射医生与产科医生常常交流重要。如栓塞成功几率不大， 要避免延长操作时间， 以防病情恶化。增加手术干预风险 进一步干预 栓塞： 如操作未成功，病人情况容许，血管闭锁气球导管可短暂放置至髂内A或髂总A（甚至在腹主A），或在去手术室途中或在手术中，放置48h单纯闭锁髂内A， 尚无引起栓塞的报道 进一步干预 栓塞的效果 a在2 例血液动力学不稳定的患者成功地控制出血 b 文献复习在97%成功的子宫A栓塞的患者，无恶变的报道， 另一为95%的成功率，控制产后出血 c 5% 需行子宫切除。在一个中心， 100 例89% 成功地控制出血 进一步干预 栓塞的并发症： a严重并发症罕见 b与操作