道路运输代理、代办、配载经营申请表.docVIP

道路运输代理、 代办、配载经营申请表 填报说明：本表由道路运输代理、代办、配载经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 一、申请人基本信息： 业户名称 淮安市大经航运有限公司 负责人姓名韩绪银 经济类型 有限公司 业户地址 楚州区车桥镇车北村五组 电话 邮编 223200 营业执照号 320803000088941 注册资本 32 万元 年营业收入 3000 万元 在岗职工总人数 5人 分支机构 个 名称 经营范围：请在□注明经营类别 道路货运代理 □ 代办 □ 配载 □ 二、提供材料 1、江苏省道路运输代理（代办、配载）经营申请表（本表） 2、设备设施信息表（见附件一）； 3、人员信息表及分支机构信息表（见附件二）； 4、负责人的身份证明、主要专业人员聘用合同； 5、经营场地以及营业设施的合法所有或使用证明 6、业务操作规程和安全生产管理等制度文本； 7、《工商营业执照》复印件 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及其它道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 附件一： 道路运输代理（代办、配载）设施、设备信息表 设 施 设施种类 面积（平方米） 自有 租赁 通用仓库 专用仓库 简易仓库 集装箱堆场 通用堆场 停车场 货物托运场所 有否高台 检查口 办公场所 70 设 备 设备种类 数量 自有 租赁 电脑 1台 电话 1部 传真机 1台 打印机 1台 办公桌 5张 注：设备、设施与表内名称不一的，可在空白栏填写。此页不够可另附页。 道路运输代理（代办、配载）人员信息表 序号 姓 名 性别 年龄 工作岗位 专业技术职称 人员类型 1 2 注：人员类别包括：站务、托运员、装卸、搬运人员、仓库管理员以及从事道路运输代理（代办）、配载、搬运装卸管理的人员。 分支机构信息表 序号 分支机构名称 地 址 负责人 联系电话 经营范围 此页不够可另附页。 经营许可证号： 江苏省道路运输代理、配载、 搬运装卸经营业户审验意见表 填表说明：本表由审验部门填写。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 审验 项目 审 验 内 容 审 核 情 况 审核人签字 资质 条件 设施条件：站房、场地、搬运装卸设备是否符合规定要求，是否经有关部门检测合格。 人员条件：有无与经营活动相适应的管理人员和专业技术人员。 资金条件：是否具备商务事故赔付能力（查验证明）。 安全 管理 安全生产岗位责任制。 安全生产操作规程。 安全生产监督检查制度。 有环保、消防、应急救援等制度。 经营 管理 规费缴纳情况。 质量信誉情况。 违章经营情况。 安全生产情况。 区 运管 部门 审验 意见 （盖章） 负责人：　　　 年 　月 　日 3