移植相关血栓性微血管病TTPTMA2例报道并文献复习.DOCVIP

造血干细胞移植相关血栓性微血管病TTP(TMA)2例报道并文献复习 华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科 廖艳华﹡ 徐金环 关军 肖毅 张义成 —慢性期(CML—CP)。与其胞妹HLA配型六位点相合，血型相合（O→O）—L2型，经过化疗骨髓象缓解后多次复发，移植前复查骨髓细胞学：原淋占17.2%再次复发。先后腰穿+鞘注MTX共4次，脑积液未找到幼稚细胞。2008年1月与其母HLA配型4∕6位点半相合，血型（O→O）Rh+相合，进行半相合异基因造血干细胞移植，供者体检正常。 1.2预处理方案 例1移植前采用的是改良BU∕CY预处理方案，即马利兰（BU） 1mg／kg.q6h×3d,环磷酰胺（CY）））））—250ml生理盐水中静脉滴注，维持4小时。如果有肾功能不全则起始剂量减少。至胃肠功能恢复，黏膜炎好转且能够口服药物后改为每天分2次口服，维持血药浓度在有效范围内（200—400ng／ml）—11）×109／L一直未植活，并且出现血小板输注无效。例2移植后+12天白细胞、血小板开始植活，中性粒细胞0.5×109／L,血小板（20.4—43.0）×109／L。+30天行骨髓细胞学检查，例1示：骨髓增生减低，粒：红=6:1，分类中粒系统占计数79.6%，其中原始、早幼粒细胞占5.6%，中性粒细胞分叶核减少仅占1.6%，幼稚阶段比例明显增高，大部分浆内满布毒性颗粒，红系统减少占13.2%，主要为晚幼红细胞，成熟红细胞大小不等，未找到巨核细胞，血小板散在少见。例2骨髓细胞学示：ALL—L2经治疗后骨髓象完全缓解。并行HLA法医学鉴定，例1 STR—PCR医学鉴定患者白细胞DNA已改为供者型，例2骨髓染色体FISH，计数200个间期细胞检测X着丝粒位点均为XX信号。 急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生情况 例1未出现明显肝脏、皮肤及胃肠道等GVHD的临床表现,例2移植后+8天出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，+11天前胸及背部皮肤发红皮疹，考虑aGVHDⅠ度,加用地塞米松2.5mg治疗3天后症状完全缓解。 移植后并发症及转归 例1移植后+5天呕血，+6天出现发热T 39.6℃，无畏寒及寒战。浓茶样小便，尿红细胞（3+），尿蛋白（-），尿白细胞（-），无尿频尿急尿痛，考虑出血性膀胱炎，给予水化、碱化及输注同型辐照血小板，丙种球蛋白，维持水电解质平衡，抗感染等综合治疗，但血小板输注无效，凝血功能正常，肝功能无异常，呕血停止，小便颜色清亮。+10天查黄胆指数进行性升高，TBIL71.7—83.2mmol／L,DBIL46.0—57.1mmol／L，肝酶正常，肾功能尿素氮和肌酐轻度增高,外周血涂片可见破碎红细胞，coomb,s实验（-）,LDH升高（354.0---572.0U／L），CMV-DNA(可疑)，考虑移植相关性血栓性微血管病(TA—TMA),立即停用环孢素，输注新鲜冰冻血浆10-15ml／kg,一日一次或隔日一次，血浆置换一日一次或隔日一次，置换液2000ml,共12次，甲泼尼龙1—2mg／kg静脉滴注，长春新碱1mg／d(1天)，第5天黄胆开始逐渐消退，+16天血培养为热带念珠菌，先后给予伏立康唑，科塞斯等抗真菌治疗，体温逐渐得到控制。+27天黄胆指数和肾功能恢复正常，外周血涂片未见破碎红细胞，LDH有下降趋势。+43天无明显诱因出现头痛头昏，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，视物不清，无黑蒙有光感，查看眼底有活动性出血，头颅CT示左侧小脑出血,给予脱水降低颅内压，营养脑神经,输注血小板制剂等对症支持治疗，出血面积扩大形成脑疝经抢救无效而死亡。 例2+17d出现发热T 39℃以上，无畏寒及寒战，肺部CT示左下肺舌叶，右肺中叶感染性病变，先后给予伊曲康唑，两性霉素B抗真菌治疗逐渐好转。+25d CMV-DNA(+)考虑巨细胞病毒血症给予更昔洛韦抗病毒治疗后转阴。+49天恶心呕吐，纳差伴腹泻，开始为黄色稀便，后为便中带少许粘液血丝，少尿，尿素氮，肌酐轻度增高考虑急性肾功能衰竭，给予补液、输注血浆、适当利尿、维持水电解质平衡等对症治疗。+57天皮肤巩膜中度黄染，双下肢皮肤瘀点瘀斑，肝酶正常，胆红素升高(TBIL41.4—93.9mmol／L,DBIL25.9—55.2mmol／L),LDH升高(675.O—940.OU／L)，血红蛋白68.2g／L，血小板下降为10×109／L ，Ret5.87%,coombs实验（-），外周血细胞形态可见到泪滴形，靶形，盔甲形等不规则红细胞及红细胞碎片，考虑移植相关性TMA,停用环胞素，应用甲泼尼龙1-2mg／kg,长春新碱1mg静脉注射，输注新鲜冰冻血浆10-15ml／kg,补充静脉免疫球蛋白，行血浆置换, 置换液2000ml共2天。+59天腹胀，颜面及双下肢浮肿并出现心慌胸闷，呼吸