围术期镇痛挑战和思考-赵国栋.pptVIP

术后12h对镇痛治疗评价好或满意 丙帕他莫组 (n=90) 患者百分比(%) 帕瑞昔布组 (n=92) P=0.001 M. Beaussier,et al, Anesth Analg 2005;100:1309 –15 腹股沟疝修补术 帕瑞昔布组 (n=92) 丙帕他莫组 (n=90) 静息时12h内VAS疼痛评分曲线下面积 P=0.035 VAS AUC 丙帕他莫组 帕瑞昔布组 P0.05 需要补救治疗的患者 12h内需要口服吗啡补救治疗的患者比例 帕瑞昔布 vs 丙帕他莫 12h内疼痛评估VAS-AUC更低 需要补救治疗更少 对镇痛治疗评价更好 妇科经腹手术 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、单剂量研究 T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60 *本研究的基线疼痛在中-重度 帕瑞昔布40mg组vs吗啡6mg、12mg组 疼痛强度差值—帕瑞昔布组vs吗啡6mg、12mg组 T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60 帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达 静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达 脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时 V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007 脑脊液浓度 (ng/ml) 时间 (分钟) 特耐：有效抑制中枢痛觉过敏 脑脊液 PGE2 (pg/ml) Time from start of surgery (min) Rueben S. et al, Anesthesiology 2006 ? injection 酮硌酸 帕瑞昔布（特耐） 安慰剂 Vascular surgery 特耐TM用于轻中度术后疼痛 研究数据： 镇痛治疗：研究设计多选择基线疼痛在中-重度以上（多模式） 手术后疼痛属于急性伤害性疼痛，不同手术模型其发病机制是一致的 患者人群： 未用PCA泵 PCA泵停用后仍有轻中度疼痛 治疗理念： 术后镇痛三阶梯：NSAIDs是各个阶梯的基础用药 特耐中小手术应用体会 预防术后躁动 神经外科手术中的应用 腹腔镜手术中的应用 甲状腺手术中的应用 乳腺手术中的应用 膝关节镜手术中的应用 Thank you！ * * * * Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540. * * * 注：NASIDs在外周损伤组织可消除导致疼痛的炎症因子，同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 ——《中枢神经系统药物》 * 注：由该图可以看出，围手术期镇痛可以分为四个阶段：1.非甾体类抗炎药在手术切口部位发挥作用，使疼痛产生减少；局麻药可以阻滞疼痛向中枢神经系统的传递；吗啡类药物则可以在中枢神经系统发挥作用，使中枢对疼痛的致敏性下降；而心理治疗也可以使患者对疼痛的感知下降，从而达到镇痛的目的。 * 注：常用镇痛药物有：阿片类镇痛药物、局部麻醉药、NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等。 -------这张图描述的是镇痛药物的作用位点。其中，α-2受体激动剂、阿片类药物等可作用于中枢神经系统、脊索以及手术切口，而非甾体类抗炎药及前列腺素E2则主要作用于手术切口，达到局部镇痛的目的。 ----《美国骨关节外科学杂志》 * * * * 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，