机动车驾驶人身体条件证明7.docVIP

机动车驾驶人身体条件证明 由 请 人 填 报 事 项 由 请 人 信 息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证 明名称 号码 申请/已具有的 准驾车型代号 档案编号 照片 由 告 事 项 本人如实申告 口具有 口不具有 下列疾病或者情况 口器质性心脏病 口癫痫 口美尼尔氏症 口眩晕 口癔病 口震颤麻痹 口精神情 口痴呆 口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高(cm) 辨色力 (医疗机构章) 年 月 日 视 力 左眼 是否矫正 口是 口否 右眼 口是 口否 听 力 左耳 上 肢 左上肢 右耳 右上肢 躯千和颈部 下 肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 医生签字： 注：填表说明见下一页 所有表格均用A4纸打印