一例以脑梗塞为首发表现的感染性心内膜炎病例课件.pptVIP

七、并发症 心脏 ①心力衰竭为最常见的并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织、特别在主动脉瓣环多见 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起， ④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性IE ⑤心肌炎。 细菌性动脉瘤 约占3%～5%，多见于亚急性IE。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状， 迁移性脓肿 多见于急性IE，亚急性IE少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。 神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。 肾脏 大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性IE；③肾脓肿。 八、诊断与鉴别诊断 阳性血培养对本病诊断有重要价值。 心内膜炎的诊断依据为从血中分离出感染的微生物，从栓子或赘生物中分离出感染的微生物，外科手术或活检取出的赘生物中分离出微生物时可认为感染性心内膜炎的存在。 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值 Duke诊断标准 凡符合两项主要诊断标准，或一项主要标准加三项次要标准，或五项次要标准可确诊感染性心内膜炎。 主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。 感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器，既多样 化，又缺乏特异性，需与多种疾病鉴别。 亚急性IE应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 急性IE应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。 一例以脑梗塞为首发表现的感染性心内膜炎病例 病史 患者，×××，女，农民，60岁，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史，于2016.03.12因“左侧颜面部、左侧上下肢麻木6天”入院。患者6天前无明显诱因下感左侧颜面部及左侧肢体麻木，无明显乏力，行走平稳，无口齿不清，无二便失禁，无明显头痛、头晕，无神志不清，未曾诊治。查体：T38.4℃，P86次/分，R20次/分，BP112/50mmHg，神清，双瞳等大，φ0.3cm，对光反射可，双肺无殊，心率86次/分，律齐，心尖区及主动脉瓣区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未及，四肢肌力5级，肌张力无异常，双侧巴氏征阴性，左侧颜面部、左侧肢体痛觉减弱，伸舌居中。 问题1：患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？ 问题2：患者需要完善哪些检查？ 辅助检查 2016.03.11头CT示右侧额叶稍低密度影，腔隙性梗塞灶可能。2016.03.12头MRI示左侧半卵圆中心区腔梗，脑内腔隙灶。CP 0.038ng/ml，血常规示Hb95g/L，CRP54.2mg/ml，WBC7.71×10^9/L。D二聚体0.65mg/L。尿、大便常规无异常，大便OB阴性。心肌酶谱、电解质、肾糖脂无异常。肝功能示白蛋白26.9g/L，总蛋白59.9g/L。心超示左房增大，室间隔增厚，主动脉瓣退行性变伴少至中量返流，二尖瓣后叶瓣环退行性变伴少至中量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。腹部、泌尿系及颈部血管B超无异常。胸部CT示两肺少许纤维灶、右侧胸腔少量积液。心电图示窦性心律。2016.03.18脑彩超示脑动脉频谱改变，两侧大脑中动脉血流加快。肝功能示白蛋白27g/L，总蛋白59.4g/L。血常规示Hb90g/L，CRP 9.2mg/L，WBC 7.7×10^9/L。 入院诊断 1、左侧颜面部、左侧上下肢体麻木原因待查：脑干梗死？丘脑梗死？ 2、左侧半卵圆中心区腔梗 3、肺部感染？ 4、高血压病？ 临床治疗过程 入院后予拜阿司匹林、波立维抗栓，立普妥抗动脉粥样硬化，依达拉奉保护脑细胞，血栓通改善脑循环，头孢唑肟针抗感染等治疗。 出院时：患者一般情况可，左上肢稍麻木，行走平稳，无咳嗽、发热，无胸闷、心悸，查体：双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心尖区及主动脉瓣区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹软无殊，四肢肌力5及，肌张力无异常，双侧巴氏征阴性，左侧肢体痛觉减弱。 出院诊断：1、腔隙性脑梗死；2、肺部感染；3、高血压病；4、轻度贫血；5、低蛋白血。 出院带药：拜阿司匹林、金奥康、立普妥、甲钴胺、多潘立酮、脑心通胶囊。 再次入院 2016.04.29患者因腹痛