医药卫生收缩性心力衰竭课件.ppt

收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure 1.病案讨论 2.流行病学、病因、发病机制、诊断 3.治疗策略及循证依据 ⑴药物治疗 ⑵非药物治疗 4.争议 5.结论及建议 病案讨论 74岁男性 高血压病史 ＆ 5年前心梗史 症状：劳力性呼吸困难 目前的治疗：他汀 ＆ 阿司匹林 查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。 两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。 如何处理该病例？ 流行病学 在发达国家 1－2%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低） 收缩性心力衰竭的病因 ： ⑴冠心病（约占三分之二 ） ⑵高血压 ⑶糖尿病 ⑷其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀） 发病机制 交感神经和 RAAS系统 激活 发病机制 诊断与评估 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 诊 断 症状： ＊呼吸困难、乏力 （特异性差） ＊端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ） 诊 断 体征： ＊下肢水肿（特异性差） ＊颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ） 诊 断 辅助检查： ＊心电图及胸部放射片：敏感性差 ＊血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外） ＊超声心动图：明确心脏功能 ＊心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病） 病 情 评 估 治 疗 药物治疗 一、利尿剂 迅速缓解症状 用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 药物治疗 利尿剂的不良反应 (1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。 (2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 (3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。 药物治疗 二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。 药物治疗 ACEI的循证依据 CONSENSUS试验（依那普利） SOLVD试验（依那普利） SAVE试验（卡托普利） TRACE 试验（群多普利） ATLAS试验 （赖诺普利） HOPE试验（雷米普利） 药物治疗 ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。 以下情况须慎用： ①双侧肾动脉狭窄； ②血肌酐显著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。 ③高钾血症(＞5.5mmol/L)。 ④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 ⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。 药物治疗 三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的患者 药物治疗 ARBs的循证依据： CHARM-Alternative试验（坎地沙坦） CHARM-Added trial（坎地沙坦） Val-HeFT 试验（缬沙坦） ELITEⅡ试验 （氯沙坦） 药物治疗 ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg 药物治疗 四、β受体阻滞剂 心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高5－10％，减轻心衰症状。 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。 药物治疗 因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受β受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受β阻剂。 β受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用β受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善 。 药物治疗 β受体阻滞剂的循证依据 MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL） COPERNICUS 试验（卡维地洛） CIBIS-II试验（比索洛尔） SENIORS试验