七科联考病理生理学第十七章肝功能不全课件.ppt

感染 Infection Infection tissue protein decompose Endogenous N loading NH3↑ 氨基酸 失衡 激活Kuffer cell，加重肝损伤 第五节 肝肾综合征 (Hepatorenal syndrome,HRS) 肝肾综合征**：继发于严重肝功能障碍的肾衰竭。 1 功能性肝肾综合征 (functional hepatorenal syndrome)：多发生于肝硬化晚期患者。起病时无器质性肾病变。以严重的肾脏低灌流为特征，肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低。而肾小管功能尚正常。 2 器质性肝肾综合征(parenchymal hepatorenal syndrome )： 肾小管坏死为特征，见于： 重症肝炎所致的急性肾小管坏死 功能性肝肾综合征病情恶化 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制 1 血液动力学异常-血容量减少 2 肾血管收缩* （1）肾交感神经张力增高 （2）肾素-血管紧张素系统活性增高 （3）内皮素 （4）前列腺素与血栓素A2平衡失调 （5）激肽系统活动异常 （6）内毒素血症 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 功能性肾衰竭 　肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 * * *  腹水 腹腔内液 正常50ml，腹水超过200ml ①门脉高压； ②血浆胶体渗透压降低； ③淋巴循环障碍； ④钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP减少） 黄疸及肝汁淤积 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积 * * * * * * * *  * * * * *  增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。 星形胶质细胞水肿 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶A↓ CoA 草酰乙酸 柠檬酸 琥珀酸 α-酮戊二酸↓ 谷氨酰胺 NH3 + 谷氨酸↓ ADP ATP↓ + NH3 NADH↓ NAD+ NAD+ NADH NH3↑ 丙酮酸脱氢酶 Θ ATP↓ ATP生成↓ ATP消耗↑ 干扰脑细胞能量代谢 ①兴奋性递质乙酰胆碱(Acetylcholine) ↓ ②兴奋性递质谷氨酸(Glutamate) ↓ ③抑制性递质谷氨酰胺(Glutamine) ↑ ④抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA )↑ 脑内神经递质的平衡紊乱 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸 + 胆碱 乙酰胆碱e↓ 乙酰辅酶A↓ CoA 草酰乙酸 琥珀酸 α-酮戊二酸 谷氨酰胺↑I NH3 + 谷氨酸e↓ γ-氨基丁酸↑ I ADP ATP NADH↓ NAD+ NAD + NADH NAD + NADH 丙酮酸脱氢酶 NH3↑ ╳ GABA转氨酶 柠檬酸 脑内神经递质的平衡紊乱 与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布，细胞内高Na+、细胞外高K+ 干扰神经细胞膜上 Na+-K+-ATP酶的活性 对神经细胞膜的抑制作用 降低血氨的措施： 1.口服乳果糖 2.弱酸灌肠 3.给予谷氨酸、精氨酸 4.口服抗生素 减少肠道氨的吸收 降低血氨 抑制肠道细菌，减少氨的生成 氨中毒学说不能完全解释肝性脑病发病机制 因为： ① 约有20%的肝性脑病患者，其血氨正常; ② 有的肝硬化病人，虽然血氨高，但却未发生脑病; ③ 有些病人在昏迷前期，有高血氨，经降血氨措施使血氨转为正常，而昏迷并未见好转; ④ 有些暴发性肝炎病人，在血氨明显升高后12-24h，才出现脑病症状。 假性神经递质学说 (False neurotransmitter hypothesis) 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 假性神经递质(FNT)：肝功能障碍时体内产 生的一类与正常神经递质结构相似，并能 与正常递质受体相结合，但几乎没有生理 活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。 上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与醒觉 网状结构神经递质 ◆乙酰胆碱 ◆去甲肾上腺素，多