三级医院等级评审（院感标准解读）课件.pptVIP

华中科技大学同济医管学院兼职教授; 湖北省医院协会常务副会长兼秘书长； 湖北省卫生厅原副巡视员兼医改办主任。 专家兼职：卫生部血液标准专家委员会主任委员、卫生部医疗机构标准专家委员会委员、卫生部医院感染质控中心专家委员会委员、卫生部国家级医院评审专家、卫生部大型医院巡查专家组成员、湖北省人民政府“防灾与减灾”专家咨询组成员。 社团兼职：中国医院协会理事、中国卫生法学会理事； 杂志编委：《现代医院》杂志副主编、《 中国医院杂志》编委、《中华医院管理杂志》编委、《医学与社会》杂志编委; 教授兼职：华中科技大学法学院兼职法律硕士研究生导师； 主要课题：承担并主持最高人民法院和卫生部合作课题《医疗纠纷案件法律适用》、参加卫生部《医疗事故处理条例》等40多份法规、规范性文件的调研和起草工作。目前牵头承担《献血法》、《执业医师法》的修订起草工作。 ;;讲座提纲;什么是医院评审;医院评审的国际背景 ;2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区;*;*;*;;;;*;*;;;讲座提纲;现有关医院评审文件 ;卫生部已出台10类医院评审标准;*;卫生部《三级综合医院评审标准》构架 ;*;标准设计;*;;一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院（含县医院） 二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款”，带有“★”标志。 三、可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制。或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自 行决定即可开展的项目。 ;;? 最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称戴明环”。 ? 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 ? 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。 ? PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。 ? 一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，进入下一循环。;应用PDCA的循环的理论评价结果;PDCA循环图3：循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到??续的改进。; 国家新标准是借鉴JCI等评审标准制定的。运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价；由原来对结果采用千分制，转变应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D、E”五档。评审操作方法发生了改变，必须转变观念，适应改革。 ;评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目) 判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。;;查阅资料（部门、科室） 现场检查 现场考核（管理人员、医务人员） 实地暗访 模拟检查 访谈座谈（医务人员、病人） 追踪方法; 追踪方法学：一种过程管理的方法学。 个案追踪：跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。 个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） ; 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份 进入PDCA循环 ;在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程 ;由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况 ;访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管;*/52;访谈人员： 患者和家属 护士;质量 安全;追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 当