夏中元加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估课件.pptVIP

●致死因素:重症心衰+心源性休克+致死性心律失常 ●常被误诊为： ◎急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧) ◎中枢系统感染:上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足) ◎血容量↓或低血容量休克:低血压+心动过速(心衰+心源性休克) ◎肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰+心源性休克) ●早期治疗措施的进展 ◎纠正严重血流动力学障碍:抗休克、抗心衰和抗心律失常 ★临床研究:谨慎应用洋地黄类强心药,且不宜洋地黄化 ◎大剂量皮质激素:短期大量使用 ★实验研究:皮质激素抑制干扰素合成,促使病毒复制 ◎人血丙种球蛋白:提供特异性病毒抗体或抗毒素 ★临床研究:成人和儿童时均清除病毒+调节免疫反应 ◎临时起搏器的安置: Ⅲ°伴阿斯综合征、心衰和心源性休克 小儿外科急症合并或误诊VMC的麻醉思考 ●从VMC的促发因素得到的启示： ◎VMC的促发因素(主要条件): ⊙细菌感染+发热 ⊙剧烈运动、过度劳累或精神创伤 ⊙营养不良或免疫力下降 ⊙缺氧 ⊙创伤、手术和麻醉 ◆择期手术 武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元 对小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估 ---小儿重症病毒性心肌炎围术期猝死的反思 ●目前手术麻醉专业对心肌炎认识 ●小儿病毒和细菌感染发病率高 ●医师和家属:司空见惯 × ●重点关注:呼吸道评估 ●忽视病毒等对小儿心脏的影响 × ●延误早期治疗时机 ●危及患儿围术期生命 ＋ ●以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高+早期临床表现无特异性 ●加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估 ●目前相关专业对心肌炎认识 ●围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见+漏诊率高+误诊率高 ◆漏诊并死亡病例 临床病例启示 ●现病史:女,7岁.上腹部阵发性疼痛8h,伴呕吐1次,拟诊急腹症入院儿内 10d前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外门诊治疗 ●体检:37.5℃,BP低.HR180次/min,双肺可闻及痰鸣音,剑突下压痛 ●转科:1h后再次呕吐咖啡色液体,转入外科.输血+输液后送手术室剖探 ●麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡红色泡沫痰, 嘴唇紫绀,听诊双肺干湿啰音, 未听诊 心脏.Hb98g/L+Hct38% ●救治:推注KTM+pro+nov+fent诱导.插管后BP及HR进行性下降,短阵 室速,推注利多和胺碘酮无效,心脏骤停,抢救1h后死亡 ●家属:小儿为何死亡？ ●医院:失血性休克死亡！ × ●尸体:肺水肿、心脏大;肠系膜淋巴结炎;病理诊断:重度病毒性心肌炎 ●病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克 ◆误诊并急救病例 ●现病史:男,10岁,因腹部绞痛入院,无恶心呕吐,无发热,轻度胸闷 近一M2次因鼻塞、咽喉肿痛、咳嗽、发烧门诊抗感染治疗 ●体检:38.0℃,BP100/70mmHg、HR110次/min,肺部和心脏检查无异常; 腹肌稍紧,右下腹压痛(+),无反跳痛;血常规:WBC 11.4×109/L,N77.2% ●病情进展:外科观察6h后,诉心慌、胸闷;ECG示HR130次/min、频发室早 WBC 13.1×109/L,N87.5%→“以化脓性阑尾炎急症手术” ●麻醉:嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%, 听诊双肺湿啰音,心音低→全身麻醉 ◎pro+fent+cisat麻醉诱导,pro+renf维持;期间推注phen+esmol调整BP和 HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和 PaO2偏低 ◎术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房 ●急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;1h后昏迷+循环衰竭→会诊急救！ ●重症爆发性心肌炎:成功抢救 ◎循环和呼吸支持 ◎丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素+ 临时起搏器 ◆术前“心肌炎待排”急症麻醉死亡病例(一) ●现病史:男,6岁,因“高烧、化脓性膝关节炎”,拟行急症手术 近2~3w前感冒,门诊输液+抗生素治疗. 急症“VMC待排” ●体检:脱水貌、精神差;38.8℃,BP75/40mmHg、HR58次/min,肺部湿性啰 音、心音低; ECG示传导阻滞+阵发性室速;血常规:WBC 19.3×109/L ●麻醉与急救:入室