室性心动过速课件_4.ppt

室性心动过速 山西医科大学第一医院 贾永平 室性心动过速的概念 室性心动过速（ventricular tachycardia VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、普肯野纤维、心室肌的快速心律失常。目前国内大多将室性心动过速定义为频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。如果是心脏电生理检查中程序心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速心室搏动（频率＞100bpm）。 阵发性室速和持续性室速 室性心动过速既可发生在左心室，也可发生在右心室。小于30s者为非持续性室速。持续30s以上或小于30s并血液动力学障碍时称持续性室速，持续性室速可蜕变为室扑、室颤，导致心源性猝死。因此，室速是临床上必须立即有效处理的危重病症。 阵发性室速 心电图特征 QRS波宽大畸形，>0.12s, 100-280bpm, 节律规整匀齐，联律间期固定 房室分离，P频率<V频率， 有时P波不清 ST—T方向与QRS主波方向相反 阵发性室速分类 单形性VT 多形性VT 多源性VT 尖端扭转性VT （TDP） 双向性VT 并行心律性VT 单形性VT 同一导联QRS波形态、时限均一致 每次发作3-7个 偶发者多见 单形性VT 多形性VT 同一导联QRS波形态、时限、振幅均不同，逐渐发生，逐渐过渡，QRS波方向无改变，R-R间期基本匀齐 可由R on T诱发 室率常大于200bpm 多形性VT 多源性VT 同一导联QRS波形态、时限、振幅、方向截然不同，宽大畸形，至少有两种以上类型，QRS波方向无改变， R-R间期明显不等，发作前后无Q-T延长 发作多数由3-10个室性QRS波组成 室率常大于100bpm 多源性VT 尖端扭转性VT （TDP） 同一导联宽大畸形QRS波形态、时限、振幅易变、主波方向不断变化，每隔2-10个QRS波其方向便围绕基线上下扭转一次， R-R间期不匀齐 可由可由R on T或R on P诱发 发作间歇可为窦性或其他缓慢心律，T和U波宽大变形，致使Q-T或Q-U延长 室率可达200-250bpm，发作2-10S，自止易发，室率不等 心动过速 AF洋地黄应用 双向性VT 极少见的VT，死亡率高，洋地黄中毒较特征性表现 同一导联宽大畸形QRS波主波方向一正一负，即一上一下 室率可达100-200bpm，律规则 双向性VT 并行心律性VT 二种心律并存，室上和室性 室率多大于60bpm，在70-140bpm之间，不同时间VT频率可明显不同 相邻两次发作的间歇期是VT发作时最短R-R间期的整倍数，有别与其他VT 联律间期不等 室性融合波、心室夺获 *须有VT和窦性或其他室上性异位心律并存 并行心律性VT 阵发性室速产生机制 折返机制 自律性异常或早期后除极等触发活动 复极延迟或复极不均匀 交感神经不平衡 室速鉴别诊断 室速与宽QRS室上性心动过速鉴别 宽QRS室上性心动过速伴： 伴差异性传导 伴束支传导阻滞 伴预激 阵发性室速临床意义 注重分类，评估预后 单形性VT临床分型：预后较好、潜在危险、恶性型 多形性VT、多源性VT、尖端扭转性VT （TDP）、双向性VT、并行心律性VT多发生于器质性心脏病 阵发性室速需迅速纠正 尖端扭转性VT （TDP）治疗有特殊性 室速外科治疗 近几十年来，人们试图通过外科手术包括心内膜环行心室肌切除术、心内膜病灶切术、心室隔离术、冷冻、激光等治疗。自1978年外科治疗以来，临床医生进行了十几年的探索和实践，技术和方法日渐成熟，但还远未达到较完美的程度。Cox总结了近十年的经验，833例患者的术后平均死亡率为12.4％，术后室性心动过速的诱发率仍达23.5％。 室速的ICD治疗 1980年Mirowski等首次应用植入型心律转复除颤器（implanted cardioverter defibrillator ICD），ICD可在心律失常发作时自动放电，终止发作。此疗效在临床工作中迅速推广。截至1997年底，已有三代ICD批准上市。初步统计，目前共植入12万例以上，5年生存率达64％～78.6％，最大的收获是使心脏性猝死的发生率显著降低。但仍属在心动过速发作甚至发展为室颤而终止发作的一种补救措施，故不是一项根治疾病的方法。 室速的射频消融治疗 1984年，Hartzler等采用直流电导管心内电击，治疗室性心动过速成功。在非开胸的条件下，使室性心动过速根治。但直流电电击可引起严重的并发症。并发症的发生率达33％。1987年，澳大利亚Perth皇家医院的Davis等用射频代替直流电，开展了首例室性心动过速的射频消融术。但与室上性心动过速的射频消融的治疗相比，进展缓慢，至今仍经验有限，仅对一些特殊的亚组患者疗效满意，包括特发性室性心动过速和束支折返性心