小儿病毒性心肌炎课件_4.ppt

心肌炎 是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性。 感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、及寄生虫感染，其中以病毒性心肌炎最多见。 急性期可因急性心肌炎死亡，多数呈潜隐过程，过程不明显，致慢性期形成扩张型心肌病始发现。 病毒性心肌炎 是小儿时期较常见的心脏病 临床表现以心肌炎性病变为主，部分可伴有心包炎和心内膜炎 症状轻重不一 轻者预后大多良好 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死 病毒性心肌炎的病因 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上，国内外近年调查认为柯萨奇B3、B4病毒引起的心肌炎最多见 新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50% 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、肝炎、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的发病机理 本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来有以下4种因素： 1．病毒直接侵犯心肌细胞 2.免疫介导： 细胞毒T淋巴细胞致损心肌细胞 病毒性心肌炎的病理生理 心脏病变轻重不等，心脏显示不同程度的扩大 主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例还可见纤维母细胞增生及瘢痕形成，心内膜弹力纤维增生及心室附壁血栓形成 病毒性心肌炎的临床表现 临床表现轻重悬殊很大，轻者可无症状，或呈亚临床经过，极重者则爆发心源性休克或急性充血性心力衰竭 前驱症状约1／3～1／2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到2周，然后出现心脏症状 一般病例表现为疲乏无力、食欲不振、恶心呕吐、呼吸困难、面色苍白、发热；年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛、腹痛、肌痛 新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难可发绀，常同时出现其他器官的并发症如脑膜炎、胰腺炎、肝炎、肺部病变等，并可迅速发生急性心力衰竭 根据病情可分为轻、中、重三型 轻型可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变，或非特异性症状，心界大都正常，病情较轻，经治疗于数日或数周内痊愈；或呈亚临床经过 中型除一般症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急，心界扩大，心音钝，有奔马律或心律紊乱，双肺出现啰音，肝大有压痛，而浮肿不明显，及时治疗，多数病例经数月或数年后痊愈，部分病人急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延未愈，留有心肌损害 重型可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，或爆发心原性休克，病情进展急剧，如抢救不及时，可于数小时或数日内死亡 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征 慢性经过者常并发栓塞现象，或心律失常 病毒性心肌炎的临床表现 体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷 病毒性心肌炎的辅助检查 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常:但缺乏特异性，强调动态观察的重要性 90％出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或低平，Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 病毒性心肌炎的辅助检查 X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全 病毒性心肌炎的实验室检查 血像及血沉：白细胞轻度增高，中性粒细胞增多，血沉略增快 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK—MB)，乳酸脱氢酶(LDH)，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T ：小儿心肌炎血清cTnT检测心肌损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB及LDH1 血清抗体检查：少数 病毒学诊断：血中特异性IgM抗体滴度1:128以上 病毒RNA-PCR检测