心包穿刺课件.ppt

心包穿刺术 心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。 其目的是：（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行洽疗 应用解剖学基础 体表标志 (1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。 (2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约70～90度，角内夹有剑突。  (1)纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。 根据部位分四部分: ①膈部:以纤维层与膈相连.穿刺时穿经此部。 ②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。 ③外侧部:被纵隔胸膜覆盖。 ④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。  (2)浆膜性心包 由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位 （一）术前准备 1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普鲁卡因、及需用的药物等。 （二）操作方法 　　1.体位 根据病情取坐位或半坐位。 （二）操作方法 2.穿刺部位 有两种进针部位　　（1）剑突下 穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁成30-45°角，针刺向上、后、稍左，缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉.怀疑为化脓性心包炎时,此处穿刺不致感染.　　（2）心尖部 穿刺于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧1-2cm，针自内向后方指向脊柱刺入心包腔。 心穿刺点 （三）适应证　　1.心包炎伴积液需确定病因者。　　2.大量积液有心包填塞症状者。 （四）禁忌证　　以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。 穿刺方法 剑突下左肋缘下途径：病人采取半卧位，于下背部垫一薄枕，消毒铺巾。局麻下用长10cm的穿刺针，从剑突和左肋缘间的尖角处插入。针和腹壁呈30-45°角向上后内推进，同时吸引注射器，直至心包腔内抽出脓液。胸骨左旁途径易穿破胸膜和污染胸腔，并有刺伤冠状血管的可能，剑突下左肋缘途径方便安全。为了预防损伤心脏，可将心电图胸前导联夹在穿刺针根部，连续记录心电图，当针尖与心脏表面接触时，QRS波变为倒置，而穿刺针退出时QRS波恢复正常。 胸骨左旁途径: 病员取半卧位，左前胸消毒铺巾，局部麻醉下于前胸左侧第五肋间距胸骨2～3cm处或心浊音界内侧1-2cm刺入穿刺针。向后内方推进，推入时抽吸注射器，抽到脓液时停止推入，避免损伤心脏和冠状血管。抽液不宜过快，在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内。　　 心包腔引流术 　穿刺排脓后心包腔积脓和毒血症状未见减轻或脓液稠厚，穿刺排脓困难，应采用心包切开引流术。 （五）注意事项　　1.有条件者应在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。在有经验医师指导下穿刺.　　2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。必要时镇静　　3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，如合并左心衰或明显水钠潴留,抽液速度要慢，首次抽液量不超过100ml。为减轻急性心包填塞症状，可抽500～1000ml，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。化脓性心包炎尽量抽尽. 4.反复抽液体者放置引流导管,保留2--3天.　 　 5.术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共4次，以后每1小时一次，共观察24小时。 6 可导致冠脉破裂,心肌穿孔.心脏停跳. 先应备好抢救措施.必要时与外科联系. 腹膜腔穿刺术 适应症： ????腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 方法： ????1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。 ????2．嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位