心脏瓣膜病的病理生理课件.pptVIP

心脏瓣膜病的病理生理 李玉忠 心脏瓣膜解剖 心脏分两部分 心脏瓣膜允许血流单向流动 两组瓣膜 心脏瓣膜解剖 动脉和心室之间的连接为肺动脉瓣和主动脉瓣 心脏解剖 一、二尖瓣狭窄(MS) 风湿性心脏病（Rheumatic valve disease）是由链球菌感染引起的变态反应，并侵犯心脏瓣膜 风湿热是导致后天性二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）的唯一已知病因 二尖瓣狭窄的病理改变 早期瓣膜水肿、渗出、交界粘连， 瓣膜纤维性增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和缩短 分三型：隔膜型、漏斗型、隔膜漏斗型 二尖瓣病理生理 正常瓣口面积4~6cm2，瓣口面积2.5cm2，有体征无症状， 病理生理 病理生理 轻度2.5cm2 中度1.5cm2 重度1.0cm2 二尖瓣狭窄病理生理 临床表现 症状 呼吸困难 咳嗽 咯血 临床表现 体征 局限干心尖区发生在舒张中晚期，低调隆隆样杂音 在一定范围内，杂音的时限与狭窄程度成正比，但重度狭窄，心率过快，房颤、心衰时杂音可减轻，S1↑ OS、P2亢进，相对三尖瓣半闭不全杂音 实验室检查 心电图 X线 M超，UCG 可直测瓣口面积和左房右室大小。 二尖瓣狭窄的手术指征 心功能I级且瓣膜病变轻者可暂缓手术 心功能II级或III级且瓣膜病变明显者，需择期手术 心功能IV级、急性肺水肿、大咯血、风湿活动和细菌性心内膜炎等需内科治疗后积极手术 二尖瓣狭窄的术前准备 一般支持 心理准备 合并症的处理 强心、利尿、扩管 评估与改善肺功能 出凝血检查及纠正 个体化评估 人工瓣置换者的潜在感染灶治疗 二尖瓣狭窄的治疗 二尖瓣闭式扩张术 二尖瓣球囊扩张术 二尖瓣成形手术 二尖瓣置换术 二、二尖瓣关闭不全(MI) 二尖瓣关闭依赖于二尖瓣的瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌等结构，其中任何一个结构的病变都可导致二闭。 常见病因 风湿性疾病 二尖瓣脱垂 缺血性心脏病 感染性心脏病 慢性二尖瓣关闭不全的病理生理 急性二尖瓣关闭不全病理生理 左心房和左心室没有扩大代偿 左心室搏量的增加小于反流血量，前向血流锐减 左心房压力升高 肺淤血、肺水肿和心原型休克 临 床 表 现 体征： 心尖区收缩期杂音，≥3级，全收缩期 S1减弱或消失 P2↑。 心浊音界向左下扩大 晚期可有颈静脉怒张、肝大和四肢水肿 辅助检查 超声心动图：左心房、左心室扩大 多普勒UCG，灵敏度95%，可见返流信号，可定量返流量 临 床 表 现 症状： 慢性关闭不全较轻者无症状 呼吸困难——端坐呼吸 疲乏、心悸(心搏增强) 晚期下肢水肿，肝大、腹水 辅助检查 X线检查：左心房、左心室扩大和肺淤血 ECG: P波增宽、电轴左偏、左心室肥大和劳损，晚期有心房颤动 治疗 无症状或仅有轻微症状的二尖瓣关闭不全病人可观察，或应用内科药物治疗 有明显症状或左室扩大明显需手术治疗 手术指征 急性二闭常导致心源性休克，需急诊手术 慢性二闭者①无症状，左室收缩末径5.0cm,舒张7.0cm或射血分数0.55 ②出现症状 ③房颤 ④静息状态下出现肺动脉高压 手术方式 二尖瓣成形术 二尖瓣置换手术 三、主动脉瓣狭窄(AS) 病因 风湿性：风湿性瓣膜炎使瓣叶和接合处发生粘连融合导致开放受限，常合并AI及二尖瓣病变 先天性畸形：其中二叶瓣 老年退行性变 病理生理 主动脉瓣口面积3.0cm2 ,压差5mmHg AS 左心室压 向心性肥厚,代偿期无症状 临床表现 轻者无症状, 中重度狭窄出现以下症状 呼吸困难 心绞痛 晕厥 猝死 临床表现 体征: 胸右缘2肋间和胸左缘3、4肋间收缩期杂音，喷射性、粗糙、响度3~4级、伴震颤、向颈部传导 重度狭窄者血压偏低、脉压差小和脉搏细弱 辅助检查 X线:升主动脉增宽和左心室扩大,晚期有肺淤血 ECG: 左心室肥大,电轴左偏 UCG:主动脉瓣叶开放振幅变小、主动脉瓣叶增厚、活动度变小、钙化 心导管检查可测定主动脉瓣压力阶差(20~25轻度,25~50中度,50以上为重度) 治 疗 内科治疗目的是改善心功能,作为手术治疗的准备措施 手术治疗是根本 手术适应症 无症状,但主动脉瓣口面积0.7cm2,压差50mmHg 出现劳力性呼吸困难、心绞痛、昏厥或充血性心衰 手术方式 直视下主动脉瓣切开术 主动脉瓣置换术 主动脉瓣关闭不全(AI) 一、病因： 风湿性心脏病 主动脉壁囊性中层坏死所致的瓣环扩大 瓣叶粘液变性 感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔 升主动脉夹层半月瓣附着处剥离 二、病理生理 急性AI与上述病理生理不同，急性返流，左心室来不及代偿，不能扩张，左室顺应性小，左室舒张压迅速升高，肺充血、肺水肿迅速发生。 临床表