全凭静脉麻醉对血液动力学影响的研究（PPT31）课件.pptVIP

全凭静脉麻醉对血液动力学影响的研究 武警医学院 陈宁 全凭静脉麻醉能使病人迅速、舒适地进入麻醉状态，麻醉维持较易平稳，并且没有麻醉药物对环境的污染，手术完成后病人苏醒迅速，苏醒质量高，术后恶心呕吐发生率低。目前临床常用的几种药物如下。 此药对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量减低、心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供受损的病人。对于不能借冠状血管自动调节功能以增加心肌血供者很重要。临床实践证明，瓣膜病、冠心病等心脏病病人静脉注0.3mg/kg以后，循环系统稳定，中心静脉压、平均动脉压、平均肺动脉压均无明显改变。 另有研究发现，当以0.3mg/kg的依托咪酯行全麻诱导，又以0.12mg/kg维持静脉麻醉时，每搏容量及血压不变，心指数稍有增加，心脏血液灌流量增加19%，冠脉阻力降低19%，心肌氧耗无明显改变。给重症心脏病人静注依托咪酯０.３mg/kg也未发现心率、外周血管及肺血管阻力变化。依托咪酯可降低脑血流量、脑代谢率和颅内压，而不引起脑灌注压的改变，对肝肾血流无影响。依托咪酯心血管作用的确切机制至今还未完全阐明，可能有：（１）抑制心肌纤维膜Ca2+的交换。（２）对心肌膜电活动的抑制。（３） 依托咪酯对心内传导系统的影响（4） 影响中枢神经系统的下行抑制。（5 ）对心率压力反射控制的影响。 1.2 异丙酚(Propofol) 异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持和加强患者的长期镇静。它以起效快、恢复迅速等优点在临床麻醉中得到广泛的应用，已经成为常用的静脉麻醉药。异丙酚最大的特点是在药代动力学上具有较大的分布容积，而且总分布清除率超过肝血流量，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低。临床剂量对呼吸抑制轻微、短暂，对循环功能影响较小。 血压下降程度与用药量、循环容量及病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠相比，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速很少发生。它不能抑制插管期的血液动力学反应，可能发生低血压和短暂的呼吸抑制。小儿应用异丙酚，其心血管反应较成人轻，但诱导时推注异丙酚太快易产生心动过缓及低血压，且呼吸抑制比较明显。 1.3 麻醉性镇痛药 阿片类药物对心肌收缩力影响小，使血液动力学稳定。在应用阿片类药物进行全凭静脉麻醉时，要考虑输注时间的长短与停药后呼吸和意识恢复的时间。芬太尼家族的效应室与血浆平衡半衰期是不同的，芬太尼和舒芬太尼是4-5 min，阿芬太尼和瑞芬太尼是1 min. 1.3.1 舒芬太尼(Sufentanil) 舒芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5--10倍。作用时间约为芬太尼的2倍;舒芬太尼亲脂性高，易透过血脑屏障，与血浆蛋白结合率高，分布容积小，消除半衰期短。但由于与阿片受体亲和力强，所以镇痛强度更大，作用持续时间更长。 1.3.2 瑞芬太尼(Remifentanil) 瑞芬太尼是芬太尼家族中最新的成员，以独特的药理性能被誉为21世纪的阿片类药物。注射后起效迅速，药效消失快，是真正的短效阿片类药。作用消失快主要是由于代谢清除快，而与再分布无关。即使输注达4h，也无蓄积作用，瑞芬太尼消除半衰期仅10 - 20min，恒速输注可以比较快地达到稳态血药浓度。药物在血液中被酯酶水解，代谢清除率为3L/min，使用高剂量时自主呼吸也能快速恢复，瑞芬太尼的输注时间相关半衰期不依赖于输注的持续时间。因此，根据药代动力学的特点，瑞芬太尼更适合于长时间靶控输注。 文献报道瑞芬太尼1ug／kg用于麻醉诱导可抑制插管时的心血管反应，瑞芬太尼2ug／kg麻醉诱导时可明显抑制插管时的心血管反应，但诱导时低血压发生率增高。 2 由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉麻醉药的联合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。 其输注给药应选择输注时间相关半衰期(Context-sensitive half time)较短的静脉麻醉药，同时利用药效学的协同作用，将作用机制不同但治疗效果相似的两种药物联合应用，能降低毒性，加快苏醒，并尽可能的维持血液动力学稳定。目前临床常用的几种联合用药如下。 2.1 静脉普鲁卡因复合麻醉。Lundy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即使是目前，静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便 、适应范围广，尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用。但是随着静脉麻醉药和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA以崭新的意义，普鲁卡因复合麻醉因其副