医药卫生意识障碍课件.pptVIP

意 识 障 碍 内二科 李红 一、概念 意识：指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或对自身及周围环境的感知和理解能力。意识包含两方面内容：觉醒状态和意识内容，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本反映；后者包括认知、情感、意识活动等高级神经活动，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反映。 意识障碍：指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境呈刺激做出正确反映的一种病理过程。 二、发病机制 （一）解剖生理学基础 1、特异性上行投射系统 由传导深感觉的内侧丘系、传导听觉的外侧丘系、传导四肢躯干浅感觉的脊髓丘系、传导面部感觉的三叉丘脑束和及传导内脏视觉和内脏感觉的传导束等经典感觉传导通路组成。 各束在脑干中有特定的径路并与脑干网状结构有侧支联系，终止于丘脑外侧更换神经元后组成丘脑放射，经内囊后肢投射到大脑皮质相应感觉区，发出特定感觉冲动来激醒大脑皮质。 2、非特异性上行激活系统 包括上行网状激活系统和上行网状抑制系统。 脑干网状结构：指分布在脑干（中脑、桥脑、和延髓）中神经传导通路和神经核之间交织如网的灰质结构。对脑和脊髓的各种功能都起着整合作用。 （1）上行网状激活系统 是维持大脑皮质觉醒状态的功能系统，由桥脑上2/3和中脑网状结构内测区背侧部分的神经元发出的轴突组成，分别投射至两侧丘脑，然后再弥散投射至整个大脑皮质维持其一定的兴奋水平，保持觉醒状态。 *损伤脑桥下1/3脑干背侧的网状结构不发生昏迷，损伤词水平以上两侧 上行网状抑制系统 与上行网状激活系统的动态平衡决定睡眠、觉醒周期的变化，主要位于下位脑干（桥脑下1/3的腹侧和延髓)。 3、边缘系统 由皮质部分和皮质下部分，皮质部分包括海马结构、扣带回、眶回后部、脑岛和颞极；皮质下部分包括杏仁核、视前区、丘脑前核、下丘脑、基底节的一部分及中脑网状结构的一部分。 调节自主神经的重要中枢、参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动。 （二）发病机制 1.弥漫性脑损伤 1）颅内弥漫性脑损伤：主要指脑实质和脑膜的弥漫性损伤。 （1）进展缓慢的双侧大脑半球弥漫性损伤：主要见于变性疾病（如阿尔茨海默病），病理改变以双侧大脑半球广泛性变形损伤、萎缩为主，一般不累及网状结构，所以很少发生昏迷。 （2）进展迅速的双侧大脑半球弥漫性损伤 见于各种炎性疾病，其病理变化为脑组织水中、坏死、炎性细胞浸润、血管扩张、胶质细胞增生等，并可使颅内压升高，脑血流减少。这些病理改变影响了大脑皮质、边缘系统及脑干网状结构的功能，引起意思内容和觉醒的障碍。 2）代谢、中毒性脑病： 由于全身疾病导致脑组织代谢所需物质的缺乏、代谢紊乱产生的有毒和外源性有毒物质均可破坏或影响脑的功能，产生意识障碍。 （1）代谢所需物质缺乏：主要包括氧、葡萄糖、维生素、辅酶等，尤其是氧和葡萄糖。脑重量占体重2-3%，脑血流量占每分钟心排血量的20%，葡萄糖和氧耗量的20-25%，脑组织几乎无葡萄糖和氧耗量的储备，一旦供应不足，即可导致大脑皮质和脑干网状结构的代谢紊乱、中毒，出现意识障碍。 （2）代谢紊乱：神经系统外其他脏器功能障碍或严重感染引起代谢紊乱，产生的大量代谢产物和有毒物质透过血脑屏障，导致大脑皮质和脑干网状结构的功能异常，出现意识障碍。 （3）外源性中毒：外源性各种有毒物质的主动或被动摄入均可影响大脑皮质和脑干网状结构的功能而发生意识障碍。 2.幕上肿块病变 （1）幕上肿块性病变主要包括脑出血、脑梗塞、肿瘤、脓肿和外伤性颅内血肿，多有局灶性症状、体征，如肢体瘫痪、病理反射阳性、语言障碍等有些还出现颅内高压症、可出现意识水平下降和精神异常。 （2）当病变进一步发展恶化时，脑组织水肿加重，导致闹住址移位，产生天幕疝和（或）中心疝，压迫脑干，引起意识障碍。 3.幕下病变 （1）幕下的小脑和第四脑室病变可压迫脑干产生意识障碍。 （2）脑干本身病变如出血、梗死，可直接破坏脑干网状结构而出现意识障碍。 三.临床分类 1.以觉醒改变为主的意识障碍 （1）嗜睡 是一种病理性思睡表现为睡眠时间过度延长，当呼唤或推动患者的肢体时即可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。 （2）昏睡 比嗜睡程度深的觉醒障碍。较强的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可间断回答提问，刺激减弱后很快又进入睡眠状态。 ( 3).昏迷