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胆道疾病 新疆医科大学第一临床医学院消化血管外科中心 刘兵 胆道疾病 教学要求： 1.了解胆道的解剖生理。 2.熟悉胆道疾病的特殊检查方法。 3.掌握胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎的诊断及治疗。 第一节 解剖生理概要 （一）胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内胆管和肝外胆道两部分。 1.肝内胆管解剖： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管（三级）→肝叶胆管（二级）→肝内左、右胆管（一级）。 2.肝外胆道解剖： （1）左、右肝管和肝总管： 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长3—5cm，直径0.3—0.5cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。 第一节 解剖生理概要 （2）胆囊： 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长7—10cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。 Murphy点：胆囊底体表投影，右锁骨中线与右肋弓相交处。 第一节 解剖生理概要 （3）胆囊管： 由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。 第一节 解剖生理概要 （4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约4—8cm,直径0.6—0.8cm。 分四段： ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 第一节 解剖生理概要 （二）胆道系统的生理功能 1.胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的分泌、成分和功能： 500-1000ml/d； 97%为水，其他成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等； 主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。 第一节 解剖生理概要 （2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。 （3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。 第一节 解剖生理概要 2.胆管的生理功能 3.胆囊的生理功能: （1）浓缩和储备胆汁：将500—1000ml浓缩5—10倍。 （2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。 （3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。 第二节 特殊检查方法 1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。胆道积气示胆道-肠道瘘或严重细菌感染。胆囊壁内气泡影示产气菌感染（气肿性胆囊炎）。 第二节 特殊检查方法 2.超声检查： B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。常用于胆囊结石、息肉、肿瘤、炎症和胆管结石等的诊断。诊断准确率达95%以上。 对梗阻性黄疸定位和定性（肝内胆管＞4mm、肝外胆管＞10mm ）。 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 3.PTC、PTCD：为有创的胆道造影术并可兼顾胆道引流的方法。 4.ERCP、EST：可兼顾检查和治疗。 5.CT、MRI：为无创性诊断方法，可显示胆道梗阻的部位和原因，诊断肝、胆、胰等占位病变。 6.MRCP：无创而可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，用于诊断可替代PTC、ERCP。 7.术中及术后胆道造影 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 第二节 特殊检查方法 8.胆道镜检查： 术中胆道镜检查及治疗。 术后胆道镜检查及治疗。 9.内镜超声（EUS）： 胆总管下段和壶腹部检查，近距离、不受气体干扰、准确率高。 10.PET-CT：用于诊断胆道肿瘤及其良恶性肿瘤的鉴别。 第四节 胆石病 ?胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。 临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等。 是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。 胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色