危重病临床营养支持课件.pptVIP

老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45% 炎 性 肠 病 ---- 50% 恶 性 肿 瘤 ---- 85% 危 重 病 人 ---- 40% －100% 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 危重病人的营养支持 能量的确定 支持途径的选择 开始时机 肠外、肠内营养 营养治疗的并发症 特殊疾病的营养支持 重症患者能量供给 应激早期，合并全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在25kcal/kg/day—允许性低热卡喂养 病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需适当增加，目标喂养可达30-35kcal/kg/day 临床营养支持途径 肠外营养 经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔… 肠内营养 经胃肠道输入 肠外、肠内途径的选择 肠外营养 非生理途径 无药理作用 开始条件低—血流动力学稳定 肠内营养 生理途径 有药理作用 开始条件高—血流动力学稳定 +肠道功能恢复 近10年来肠外与肠内营养比较--来自循证医学的结论（2003年） 与EN相比，PN增加感染并发症，但对病死率和住院时间无影响 早期EN倾向降低死亡率和感染并发症 GLN降低某些并发症 近10年来肠外与肠内营养比较--来自循证医学的结论（2005年） PN增加感染并发症，EN能够降低病死率 Simpson F et al,Intense Care Med,2005 肠内营养的意义 肠道粘膜的营养，30%来自血液供应，70%来自腔内营养物质—腔内营养。 肠粘膜完整性 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 危重病人肠内营养的作用：药理作用大于营养支持作用 选择原则 首选肠内营养 当条件限制，无法开展肠内营养时，暂时性应用肠外营养 一旦应用肠内营养的条件达到，立即改用肠内营养 与PN相比，EN有更多的优点。 在营养支持的发展史中，PN曾一度占据营养支持的主导地位，但从没有完全替代EN EN也不可能完全替代PN 根据病人肠功能恢复情况决定使用PN或EN 动态评估肠功能 营养开始的时机 无禁忌证，尽早开始 肠外营养禁忌证 --早期复苏阶段，血流动力学不稳定 --严重肝衰竭，肝性脑病 --急性肾衰 --严重高血糖难以控制 肠内营养禁忌证 --肠外营养的禁忌证 --肠道功能未恢复，不耐受肠内营养 --胃肠道大量出血 新世纪营养的趋势 向肠内营养方式转化 提供营养物质满足蛋白质，维生素，微量元素的需要，而不必满足热量的需要 利用营养物质达到药物的作用，而不是营养的作用 应用生长因子增加营养物质的作用 预防性营养，即择期手术前开始营养治疗 肠外营养 静脉营养输入技术 短期静脉导管 外周静脉导管 中心静脉导管 长期静脉导管 PICC，带隧道的静 脉导管 肠外营养液经PV输注的趋势 外周静脉轮换使用 小号针头 肠内提供部分营养底物（PN+EN） 短暂使用 肠外营养制剂 氨基酸—蛋白质 葡萄糖—碳水化合物 脂肪乳剂—脂肪（长链，中长链） 电解质—钾，纳，钙，镁，磷 维生素—水溶，脂溶 微量元素—铁，铬，铜，锌… 肠外营养液配制 全营养混合液 各种营养物质混合在一起 热氮比 150kcal:1gN 脂肪乳剂供能占非蛋白热量的40%--50% 碳水化合物供能占NPC的50-60% 糖供能4kcal/g,脂肪供能9kcal/g 碳水化合物 占能量的40%--60% 葡萄糖能被所有的细胞利用作为能源 是脑组织、肾髓质、红细胞的唯一能源 糖摄入过高对机体的影响 高血糖加重危重病人感染相关死亡率，强化胰岛素能显著降低死亡率 脂肪形成、脂肪沉积、淤胆 二氧化碳产生增加，降低通气量 影响蛋白合成 PN时胰岛素的