精品臂丛神经损伤的诊断课件.ppt

臂丛神经损伤的诊断;－－－－《韦加林手外科学手术图谱》; 臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。;通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。 有根部、干部、支部多中变异。;颈5神经根;三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌;颈7神经根;桡神经;胸1神经根;发病机制 ：;水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 ;?总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。 ;神经损伤病理分类 ;2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为??痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不完全。;Sunderland（1968年）的五度分类;第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生长。 ;第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。 ;第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 ;第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。 ;神经损伤部位的组织改变 ;临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处环形狭窄。;臂丛神经