缩窄性心包炎课件.ppt

缩窄性心包炎 病例报告 女，69岁。反复胸闷、气短、浮肿1年，加重10天于2010-06-17入院。 主要表现为1年来逐渐出现上楼、上坡时胸闷、气短，间断出现下肢浮肿。间断夜间不能平卧。 病例报告 先后2次于外院住院治疗，诊断：缺血性心肌病，心功能3级；高血压病3级（很高危）；房颤。 经强心、利尿、降压治疗好转出院，但很快复发。 病例报告 入院查体：血压150/110mmHg，半卧位，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心率112次/分，律不齐，无杂音。全身高度浮肿，腹膨隆，腰骶部、双下肢重度浮肿。 病例报告 心电图：快速房颤； 急查血常规、血电解质、肾功能、心肌酶、白蛋白正常，肌钙蛋白阴性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。 D-二聚体1mg/L。 血气分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 病例报告 B超：下腔静脉扩张，胆囊结石，双侧胸腔积液。 BNP 108pg/ml。 外周静脉压25cm水柱。 胸片：肺淤血，左下肺感染，双侧胸腔积液。 穿刺证实胸腔积液为漏出液。 病例报告 心脏彩超：左心室舒张末39mm,室间隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房扩大，左室侧壁、后壁、下壁搏幅减低，运动不协调。 病例特点 患者以“双房大、双室不大的正常EF的全心衰”为特点， “心力衰竭”以“右心衰”为重。 “右心衰”表现为全身高度浮肿，颈静脉怒张、外周静脉压增高、腔静脉扩张、胸腔积液。 病例特殊性 一、EF正常，BNP正常。排除收缩功能不全性心力衰竭； 二、在无肺动脉高压和右心室扩大基础上却出现严重的“右心衰”表现（高度浮肿，高静脉压）； 三、无肾功能不全和低蛋白血症； 病例报告 双房大、双室不大的正常EF的心力衰竭可能原因： 考虑为心室舒张、充盈受限导致循环淤血。病因：限制型心肌病（可由心肌淀粉样变、嗜酸性粒细胞增多症等）、缩窄性心包炎等。 病例报告 CT：双侧胸腔积液，以右侧为著，右侧中叶炎性病变并右下肺局限性膨胀不全。心影增大，心包钙化。 明确诊断：缩窄性心包炎。 病例报告 患者当时拒绝手术，住院17天好转出院。1个月内再次浮肿加重，额部可见明显扩张的静脉。 病例报告 8月14日行心包剥脱术。术中见纵隔胸膜与心包广泛粘连，脏、壁层心包广泛粘连，心尖及左室疏松粘连，右室流出道及右室前壁下部粘连较重，心包增厚，较重处心包增厚约5-8mm。部分有钙化，嵌入心肌。 测中心静脉压由手术前的17mmHg降至12mmHg。术后6天中心静脉压20cm水柱，浮肿明显消退。 心包 心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔 心包腔内含少量（50ml）液体 缩窄性心包炎（constrictive pericarditis） 缩窄性心包炎： 指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征； 协和医院90-2004年手术确诊83例。 心包缩窄、钙化 CT心包钙化 病因 缩窄性心包炎继发于急性心包炎 病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性 少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关 病理 心包增厚粘连、脏壁层融合钙化 有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳 心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩 心包透明样变性--非特异性 结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性 病理生理 心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降 临床表现：肺循环淤血；体循环淤血 Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张 临床表现 急性缩窄，一年以内发生缩窄者 慢性缩窄，一年以上发生缩窄者 症状 早期表现为心慌、劳力性呼吸困难 后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水 临床表现 颈静脉怒张 Kusmaul‘s征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小 心浊音界正常或稍增大 心包叩击音 心率较快、心房颤动、心房扑动 实验室检查 心导管检查特征性表现：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高并在同一高水平。 右心室压力曲线呈现收缩压轻度升高，舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线。 影 像 学 征 象 X线： 1. 1/2心影不大或1/4轻度增大，右心房增大； 2. 心缘变直，呈“三角形”，“怪异状”； 3. 心缘搏动减弱或消失； 4. 心包“蛋壳样”钙化，(12.3?15.6%)； 5. 上腔静脉扩张，肺淤血。胸膜粘连。 超声所见： 北京大学第三医院心内科36例缩窄性心包炎中， 左心室大小均在正常范围,左心室射血分数低于55%者3例(8%) ,所有病例下腔静脉增宽。 左心房增大33例(92% ) , 右心房增大