耳鸣诊疗误区课件_1.ppt

耳鸣诊疗误区、流程及病例分析 北京大学人民医院 余力生 耳鸣定义 “神经性耳鸣”非国际通用。听觉传导通路上任何一个或多个部位病变均可引起耳鸣。真正的听神经本身病变的发病率很低。用“神经性耳鸣”来命名原因不明的耳鸣是不准确的。国外建议用主观性特发性耳鸣（subjective idiopathic tinnitus (SIT)），国内则建议使用“特发性耳鸣”这一概念来命名截止就诊时为止，原因不明的各种耳鸣。应该说出现耳鸣症状，一定有原因，遗憾的是靠现有的医疗诊断手段还不足以查清病因，所以称之为特发性耳鸣。一旦查明病因，应以原发病来重新命名诊断，此时耳鸣只是这种疾病的伴发症状之一。 耳鸣的基本诊疗原则 耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎病变后，有70%的患者耳鸣可减轻或消失。 病因不明者则要根据专科检查结果进行分类，确定病变部位，制定个体化治疗方案。 耳鸣客观检查 目前还没有特别准确的客观检查手段。虽然常规听力学检查可发现一些中、内耳病变，PET-CT、功能性核磁共振能够发现听觉皮层的功能异常，还缺乏客观直接的量化评估手段。 耳鸣频率匹配检查仍有较大临床意义，因为低中频耳鸣往往提示中、内耳病变，疗效较好。而高调耳鸣和颅鸣则常提示听神经或听中枢病变，药物治疗效果往往欠佳。双侧耳鸣如果同频，往往提示为中枢性耳鸣。因为无论是耳蜗还是听神经都有严格的频率排布。很难想象双侧外周同时在同一部位发生病变。而耳鸣声音是复音的话，则提示听觉通路的多个部位存在病变 耳鸣难题 另一个难题是缺乏统一的疗效判定标准。曾有以耳鸣频率匹配和响度试验结果来判定耳鸣疗效。但大量临床研究显示，耳鸣的响度一般只在听阈上5dB，很少超过10dB。它属于心理声学的范畴，因此响度大小与耳鸣患者主观感觉的痛苦程度之间并没有直接的量化关系。Feldmann的耳鸣严重程度6级评分较为粗略。国内李明和刘蓬等人提出的耳鸣评价量表较为简单实用，对于慢性耳鸣的疗效评估有较大帮助。建议在临床上试用。 耳鸣严重程度评估指数及评分标准表 评分标准 评估根据最近一周表现，出现时间1/5为“有时”，不足2/3为“经常”，2/3时间为“总是” 根据此表将耳鸣分为1~5级 1级≤6分 2级：7~10分 3级：11~14分 4级：15~18分 5级：19~21分 耳鸣病因 耳鸣病因数以百计，临床能明确病因的不到10%。尽管如此，耳鸣的诊治仍然首先要强调病因诊断和病因治疗。耳鸣病因检查的重点首先是除外所谓“危险性耳鸣”，即可能危及生命的疾病，如小脑桥角占位性病变（如听神经瘤）、鼻咽癌等。除了ABR等听力检查手段除外蜗后病变以外，影像学检查推荐MRI。由于人的内听道直径约为9mm，所以常规CT检查很难发现1cm的内听道肿瘤。如果能够找到病因并进行病因治疗，疗效最好。对于大多数不能找到明确病因的耳鸣建议首先按照病程分期，采用不同的治疗方案。 耳鸣的治疗原则 大多病因不明，首先需要除外危险性耳鸣 伴有听力下降的急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突聋。 慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴随症状，提高生活质量。 主观性耳鸣的分类 主观性耳鸣有不同分类。最主要的分类是按照病程以及是否出现睡眠障碍等失代偿情况进行分类。 根据病程分类 急性耳鸣：病程3月； 亚急性耳鸣：病程4~12月； 慢性耳鸣：病程1年。 根据有无继发症状分类 根据有无继发的注意力以及睡眠障碍，烦躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性，非代偿性耳鸣。 耳鸣程度分级 0级：没有耳鸣。 1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。 2级：持续耳鸣，安静时加重。 3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。 4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。 5级：持续重度耳鸣不能工作。 6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向 耳鸣疗效评定 痊愈：耳鸣完全消失； 显效：耳鸣改善二级以上； 有效：耳鸣改善一级； 无效：耳鸣无明显改变。 一、外耳性耳鸣 【常见疾病】外耳道耵聍栓塞；异物；胆脂瘤、外耳道湿疹等。 【产生机制】外耳道中的各种物质均可刺激鼓膜，引起耳鸣症状。 【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣。耳鸣常为低调，嗡嗡声或哗哗声。 【治疗】清洁外耳道。 【预后】很好。 二、中耳性耳鸣 【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳胆脂瘤；粘连性中耳炎，中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症等。 【产生机制】① 鼓室积液，可使中耳压力状态发生改变，引起耳鸣。②自体噪声过大：主要来自迷路及周围血管搏动声音，呼吸音等。传导性聋的患者常感到生理性噪声加强，因外界环境噪声掩蔽作用降低，如耳硬化症。镫骨术后耳鸣减轻，因中耳恢复正常后外界掩蔽作用加强。瞬目引起的耳鸣