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意识障碍的诊断 苏州市立医院东区 赵中 意识（consciousness）指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统（CNS）对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容包括定向力、感知力、注意力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。 意识障碍及解剖学基础 意识障碍（disorders of consciousness）包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮层，使之不断地维持觉醒。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致昏迷。 临床分类 1.根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷。 （1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。 （2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，模糊地回答，旋即熟睡。 临床分类 （3）昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态，症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管性，特别是脑干卒中或珠网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；较缓慢（数日至1周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性谵妄、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。 临床分类 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 (+，明显) （+，呼唤） + + + 稳定 (somnolence) 昏睡 （+，迟钝）（+，大声呼唤） + + + 稳定 (stupor) 昏迷(coma) 浅昏迷 + — 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 — 很少 — 迟钝 轻度变化 深昏迷 — — — — — 显著变化 急性意识模糊状态（acute confusion state）：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌痉挛等运动异常，见于癔病发作等。 谵妄状态（delirium state）：较意识模糊严重，定向力和 自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热或药物中毒，慢性谵妄见于慢性酒精中毒。 2．特殊类型的意识障碍 包括去皮质综合征和无动性缄默征，也称为醒状昏迷（coma vigil）。 （1）去皮质综合征（decorticate syndrome）：患者无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒—睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。 （2）无动性缄默征(akinetic mutism)：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松弛，无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动，觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶—边缘系统损害所致。 （3）闭锁综合征（locked-in syndrome）：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束损害，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥以下脑神经均瘫