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第二章 问 诊 （便秘、黄疸、惊厥、意识障碍） 外科与妇产科护理学教研室 王爱华 一、 便秘 目的要求 1、掌握便秘的临床表现及问诊要点。 2、熟悉便秘的概念及病因。 3、了解便秘的发生机制与类型。 （一）概念 便秘（constipation） ： 大便次数减少，一般每周少于3次，排便困难，粪便干结。 （二）原 因 1、功能性便秘 进食量少或食物中缺乏纤维素； 工作紧张、精神忽视或抑制便意； 老年体弱、活动少； 肠易激综合征； 腹肌盆肌张力不足； 结肠冗长；药物影响。 2、器质性便秘 直肠肛门病变:痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡； 局部病变致排便无力：大量腹水、营养不良 结肠肿瘤、肠梗阻、肠粘连； 盆腔腹腔肿瘤压迫：子宫肌瘤； 全身疾病：尿毒症、糖尿病、甲低； （三） 发病机制 1、正常排便具备的条件： 粪团在直肠内膨胀引起便意和排便反射及肌肉活动； 直肠平滑肌的推动性收缩； 肛门内外括约肌松弛； 腹肌膈肌收缩使腹压增高； 任何环节存在缺陷均会导致便秘 2、引起便秘常见的因素 摄入食物过少、纤维素、水分不足，肠道内的食糜或粪团不足以刺激肠道的正常蠕动。 各种原因引起肠道内肌肉张力降低或蠕动减弱。 肠蠕动受阻。 神经和肌肉活动功能障碍。 （四）临床表现 排便次数少，粪便干结、排便困难； 上腹部饱胀、恶心、嗳气； 腹部胀痛或隐痛，严重者伴有呕吐； 肛裂、痔疮出血； 精神紧张、药物依赖； 习惯性便秘常见于老年人； 伴随症状：呕吐、肠绞痛、腹泻、肿块。 （五）问诊要点 1、有无和便秘相关的疾病史、用药史、活动量少等； 2、排便的频率、性状、量、费力程度等。 3、便秘对功能型态的影响 4、诊断、治疗及护理过程。 （六）相关护理诊断 1、便秘：与饮食中纤维素量过少有关 ；与运动量减少有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关。 2、疼痛：与粪便过于干结、排便困难有关。 3、知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识。 复习题 1、名词解释 Constipation 2、功能性便秘常见原因有哪些？ 3、便秘患者的问诊要点有哪些？ 二、 黄 疸 目的要求 1、掌握黄疸的概念、临床表现及问诊要点。 2、熟悉黄疸的病因、发生机制。 3、了解胆红素的正常代谢。 （一）概念 黄疸（jaundice） ： 由于血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜发黄的症状和体征。 隐性黄疸（latent jaundice ）： 胆红素在17.1～34.2umol，临床不易觉察，称为隐性黄疸，超过34.2umol时出现黄疸。 (二) 分类 1、按病因分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性溶血性黄疸 （三）病因与发病机制 1、溶血性黄疸(hematogenous jaundice) 红细胞膜异常（遗传性球形红细胞增多症） 红细胞酶缺陷（丙酮酸激酶缺乏） 血红蛋白病（海洋性贫血 后天获得性溶血性贫血（新生儿溶血） 2、肝细胞性黄疸（hepatocellular jaundice） ①原因：各种引起肝细胞广泛损害的疾病 ②机制： 肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能降低，血中非结合胆红素（ UCB ）增加； 未受损肝细胞产生的CB不能正常排入毛细胆管，而反流入血液循环，血中结合胆红素增高产生黄疸。 3、胆汁淤积性黄疸 (cholestatic jaundice) 肝内阻塞：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。 肝外阻塞：肝外胆管、胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤、肝管外肿瘤压迫。 (四)、临床表现 1、溶血性黄疸 黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色； 急性溶血可有发热、寒颤、头痛、腰酸、四肢酸痛和不同程度的贫血； 血管内溶血可有血红蛋白尿，肾功能衰竭。 慢性溶血起病缓慢，症状轻，常有贫血、黄疸、肝脾肿大、胆结石、肝功损害。 实验室检查：TB增高，UCB为主，CB正常，粪胆素加深，尿中尿胆原增加。 2、肝细胞性黄疸 皮肤黏膜浅黄至深黄色 乏力、恶心呕吐，食欲减退，肝区胀痛，便秘等 出血、肝脾肿大 原发病的表现 实验室检查：CB、UCB均增高，尿CB阳性 3、胆汁淤积性黄疸 皮肤暗黄色、黄绿色、绿褐色 皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深，粪便颜色变浅，呈陶土色 库瓦济埃征 实验室检查：血清CU增加，尿胆红素阳性，尿胆原，粪胆素减少或缺入 (五)问诊要点 1、确定黄疸 2、尿、粪、皮肤的颜色，有无皮肤瘙痒及程度 3、黄疸对功能性健康型态的影响 休息与睡眠形态 自我概念型态 压力与压力应对型态 出生后第三天