肠外营养解读课件.ppt

解读TPN 外科营养支持历史回顾 1716年：william harvey建立血液循环系统学说； 1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖； 1940s：成功合成游离氨基酸； 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床应用； 1966年：Hermosura首次报告颈内静脉穿刺置管术； 1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN。 全胃肠道外营养 全胃肠道外营养 定义 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。 TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步 适应症 TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类： 适应症 （一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者 （二）消化道需要安静、休息的患者 （三）高代谢患者 （四）配合其它治疗 （一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者 1、胃肠道瘘，TPN的治疗作用为：1）维持营养、水、电解质和酸碱平衡；2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动；3）促进瘘口闭合。 2、短肠综合征，小肠切除75%以上，将会导致吸收营养不良。 （二）消化道需要安静、休息的患者 1、急性胰腺炎和胰瘘 2、其它如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。 （三）高代谢患者 包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。 （四）配合其它治疗 1、围手术期 2、癌症化疗和放疗期间，常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心呕吐等）， 3、肝、肾功能不全者，肝功能不全时多用亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时多用8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。 轻度的能量缺乏对肥胖和危重病人是有益的，overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症。 TPN原则2-双能源系统 葡萄糖：脂肪保持在60：40 ~ 50：50 对于危重患者，可适当增加脂肪的比例（1：1），以减轻肺的负荷，但葡萄糖供应的能量不应少于20%（100克左右），以免生成过多的酮体，产生酮症。 TPN原则3-渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O，相当于7个大气压或5330mmHg。血浆渗透压主要来自于晶体渗透压，少部分来自于白蛋白的胶体渗透压(约25mmHg)。 等渗溶液(iso-osmotic solution)是指渗透压与血浆相等的溶液。 等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。 TPN原则3-渗透压 葡萄糖等渗浓度为5%，等张浓度为9.36%，最终会被代谢掉，起不到维持血浆渗透压的作用，所以张力为不计 。 生理盐水等渗也等张。临床应用应将张力放在第一位。 TPN原则3-渗透压 TPN原则3-渗透压 TPN原则3-渗透压 无论从渗透压角度，还是从营养角度，不提倡单瓶输注，包括氨基酸、脂肪乳剂。 25%以上的GS、11.4%的乐凡命、力太等不宜小静脉输注，否则短期内就会发生血栓性静脉炎；中心静脉的管径粗、血流快、流量大，输入的液体能很快被血液稀释，不宜产生静脉炎和静脉血栓形成，故能耐受长期和高渗的输入。 匀速缓慢输入50-100ml/h，输注时间20小时左右。 葡萄糖浓度应小于17%。 TPN原则4-液体量 在没有额外液体丢失的情况下，正常人每天需液量为婴幼儿100-150ml/kg.d，成人25-40ml /kg.d。 正常成人每天对水的生理需要量是2000-2500ml，每天通过呼吸道散失约350ml，经皮肤散失500-700ml，肾脏排水约1000-1500ml，内生水约200ml。 TPN原则5-热氮比 TPN中的氨基酸不用于提供热卡，用于提供机体蛋白合成原料； 静脉输入的糖和脂肪所提供的能量应满足基础能量代谢的需求，才能最大限度地使氮素保留在体内供体蛋白质合成之用； 6.25×所需氮量=所需蛋白质量 热氮比1：100~150；此时氨基酸利用最佳； TPN原则5-热氮比 热氮比= TPN原则6-破乳 又称反乳化作用（demulsification） 　　乳状液的分散相小液珠聚集成团，形成大液滴，最终使油水两相分层析出的过程。 脂肪乳剂通过乳化技术，形成稳