抗血小板药物的安全性及消化道损伤的防治策略课件.pptVIP

此外，出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的危险。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量。 对于心脑管事件高危患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5 d。 但是对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 一项小规模研究发现： 阿司匹林导致的消化道出血在经过内镜下止血和PPI治疗24 h后，继续使用阿司匹林组的总死亡率明显低，停药组患者心脑血管事件明显增加，继续用药物组再出血的危险稍高。 在严密的监测下，至少观24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药，同时要密切监测溃疡出血复发的可能。 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议 多种抗血小板联用 发生严重出血 轻微出血 严重出血危及生命 持续消化道出血 考虑减少 药物种类和剂量 继续双抗治疗 停用所有 抗凝和抗血小板药物 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期 2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐： 2.替代治疗： 阿司匹林--- ---氯吡格雷 既往指南建议 2004年ACC/AHA指南：对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊建议 对于阿司匹林胃肠道不能耐受的ACS患者，建议选用氯吡格 雷替代治疗。 -----2007ACC/AHA 指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE研究 CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究 事件发生率（%） 主要胃肠道出血 因胃肠道出血 住院治疗的病例 氯吡格雷组 阿司匹林组 0.52% 0.72% 0.7% 1.1% P0.01 P=0.012 Lancet 1996; 348: 1329–39 N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 0 13.6% P=0.0019 0 170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访时间：52周 3．消化道损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20 mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d； 替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d； 生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。 4．急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 。 5．Hp根除治疗： 所有需长期服用抗血小板药物的患者应检测并根除Hp。目前推荐的根除Hp标准三联疗法为PPl、克拉霉素和阿莫西林三联治疗，疗程10～14 d。其他可选方案包括四联疗法及个体化治疗等。 六、抗血小板治疗患者的内镜检查及治疗： 使用抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，应该首先考虑患者心脑血管疾病的风险，其次是内镜操作出血的风险。 对于心脑血管疾病高危患者(如DES植入后1年内)，应推迟内镜下检查或治疗。心脑血管疾病低危，但出血风险较高的患者内镜检查应至少停用抗血小板药5 d；心脑血管疾病高危患者可不停药，但应在内镜治疗后确认没有出血的情况下再结束内镜检查。 七、长期随访： 在抗血小板药物长期治疗中，除了规范使用正确剂量外，临床医生和患者均需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现不良反应。建议长期抗血小板治疗的患者每1～3个月定期检查便潜血，这是简单、经济而又有效的方法。 成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？ 在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。 对于