肾病诊治进展PPT课件.pptVIP

6.高血压型 突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白3.5g/24h。血压升高，大于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但5mg/dl。 病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度，血管病变突出，血管透明病变较多。 7. 终末期肾衰型(ESRD) 血肌酐大于5.0mg/dl。 病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。 影响IgA肾病预后的因素 大量蛋白尿 伴有高血压 确诊时已有肾功能损害 肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(30%～50%)、间质纤维化和血管硬化 DAmico G. Semin Nephrol. 2004; 24:179-196 治疗 IgA肾病是一种严重的肾小球疾病 IgA肾病病理改变多样、病情轻重不一迄今尚无统一、特效的治疗方案 由于IgAN并非良性，因此探讨治疗方法亦受重视。 非免疫治疗： 免疫治疗： ACEI/ARB 皮质激素 扁桃体切除 免疫抑制剂 鱼油 抗血小板、抗凝 降脂治疗 抗蛋白尿治疗—指南2.1+2.2 建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B） 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） 抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南2.3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应130/80mmHg，最初蛋白尿1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg 建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续?1 g/d，且GFR50 ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C） 皮质激素 —指南3.1 免疫抑制剂 —指南4.1 建议在某些高危IgA肾病患者（GFR50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D） 免疫抑制试剂 —指南4.2~4.4 对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C） 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B） 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病 IgA肾病诊治进展 定义 IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。 IgA肾病病因分类 原发性IgA肾病 继发性IgA肾病 家族性IgA肾病 继发性IgA肾病 疾 病 常 见 已报道 罕 见 皮肤病 疱疹样皮炎 — 牛皮癣 胃肠道 乳靡泻 溃疡性结肠炎 Crohn病 肝病 酒精性肝病 非酒精性肝病 血吸虫性肝病 — — 感染 HIV HBV 布氏菌病 麻风 新生物 — IgA单克隆球蛋白增多症 支气管肺癌 肾癌 咽部癌肿 肺 结节病 — 肺铁质沉积症 风湿和自身免疫 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎 SLE 白塞氏病 大动脉炎 重症肌无力 囊性纤维化 干燥综合征 第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病 大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作性的肉眼血尿 30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白尿 另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾 功能损害 其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾功能衰竭。 IgA肾病发病机制 IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。 IgA具有两个亚类（IgA1和IgA2），可以以二聚体形式存在，称为分泌型IgA。 IgA1存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。 IgA2等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌物中主要的免疫球蛋白。 IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入侵提供了第一道防御屏障。 IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表层的病原体。 Berger J在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发了。 而Silva FG却发现沉积在供肾系膜区的IgA，当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会逐渐消失。 这一组现象提示IgA在肾脏的沉积主要源于全身产生和清除IgA的异常 发病机制： 1.IgA异构---糖基化异常 2.粘膜－骨髓轴异常调节 3.基因多态性 4.异构IgA介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化 IgAN患者血清中IgA1