获得性血友病2010课件.ppt

概要 获得性FVIII抑制物 危险因素与临床表现 急性出血的处理 旁路治疗 – 作用机理 抑制物的长期清除 获得性FVIII抑制物 针对凝血因子FVIII的最常见的自身抗体 年发病率: 1:1－4 /百万 出血: 以紫癜和软组织出血多见，关节腔出血较少见。严重者有 肌肉出血、血尿、 龈血、胃肠道出 血腹膜后血肿甚 至颅内出血。 血小板受累少见。 获得性FVIII抑制物 对215例获得性血友病患者的调查显示 年龄: 多数 50岁，呈双峰分布 性别: 男女发病机会均等 既往无出血性病史和家族史 较大的出血: 87% 直接或间接导致死亡: 22% FVIII抑制物 抗C2抗体通过阻止FVIII与磷脂及VWF的结合点而影响凝血酶对FVIII的激活 针对A2和A3的抗体则干扰FVIII与FX和FIXa的相互作用 FVIII抑制物 大多数同种抗体的浓度与FVIII的灭活呈线性关系，呈时间依赖性，且不会自行消失。 自身抗体的特点 非补体结合，与FVIII的灭活呈非线性关系 多属于IgG家系（IgG1、IgG4）型免疫球蛋白 有时间和温度依赖 FVIII抑制物 自身抗体的特点是 非补体结合，与FVIII的灭活呈非线性关系； 多属于IgG家系（IgG1、IgG4）型免疫球蛋白； 有时间和温度依赖 临床特征 约50％找不到原发病 自身免疫疾病（ 17～18％ ） SLE、类风湿关节炎最常见，其他可见于多发性硬化、干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血、肺出血肾炎综合征、重症肌无力、Graves病、自身免疫性甲状腺功能减退、抗磷脂抗体综合征 恶性肿瘤或癌前病变 实体瘤如前列腺癌、肺癌、结肠癌、胰腺癌、胃癌、胆管癌、头颈癌、宫颈癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌，但不局限于某些类型 肿瘤切除有助于抗体的清除 临床特征 产后妇女 常见于第一次分娩后，极少发生于孕期，可导致产后严重出血 病程长短不一，但多于12～18个月后患者体内抑制物自发消失 母体在妊娠期产生的自身抗体可经胎盘传递引起新生儿出血 预后较好，据报道治愈率97％以上 血液系统恶性病变 最常见于慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、红白血病 临床特征 炎症性肠病 溃疡性结肠炎 药物相关性 青霉素及其衍生物、磺胺类抗生素、苯妥英钠、氯霉素、甲基多巴、某些抗精神病药、干扰素α、氟达拉滨、左旋多巴、氯吡格雷、紫杉醇 某些皮肤病 天庖疮、银屑病、大庖性表皮松解症 抑制物的诊断 非血友病人 – 临床有出血表现或不能解释的APTT延长 APTT纠正试验 (随孵育时间呈进行性下降 ) 可被纠正：因子缺乏 不被纠正：抑制物 FVIII、FIX因子活性测定 抑制物滴度检测 排除其他导致APTT延长的特殊类型的抑制物（爬虫酶时间、鱼精蛋白中和试验、抗Xa活性、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体 ） 抑制物检测 Bethesda Unit ( 抑制物滴度 ) 一份稀释的受检血浆 + 一份正常血浆在 37oC混合孵育 2 hr ? 检测剩余的FVIII活性 1BU ＝ 灭活50% FVIII:C的量 抑制物的滴度 = 1/患者血浆稀释倍数 如; 检测1/50 稀释的灭活50% FVIII:C因子活性, 其原血浆的抑制物滴度 = 50 BU 治 疗 1.治疗原发病，1/3患者抗体自行消失 2.早期控制出血及治疗其并发症 3.消除抗体 长期免疫治疗的目的是防止免疫记忆反应，抑制抗体进一步生成。 治疗应考虑到抗体的滴度、患者免疫反应的类型、出血程度和FVIII浓度。 治疗: 控制出血 轻度出血 制动、加压包扎、避免肌肉注射; 抗纤溶药物; DDAVP（0.3μg/kg，qd,iH，×3～5天 ）; FVIII制剂 (与血友病A抑制物不同，自发获得性因子Ⅷ抑制物阳性患者接触FⅧ不会诱发抑制物的产生) 重度出血 大剂量人源化FVIII 猪FVIII 可监测 FVIII 活性 副反应: 过敏反应 及轻度的血小板减少 旁路治疗 旁路治疗 1. 凝血酶原复合物 (PCC) 含有FIX, FII, FX, FVII + 促凝物质 (磷脂) 从人血浆中提取 – 未经病毒灭活 血栓形成 – 避免同时使用抗纤溶药物 剂量：50－100 U/kg /12-24 h (不超过200 U /kg /24h) 成功率: 64-95% 旁路治疗2. rFVIIa rFV