营养不良病人难免压疮的皮肤护理幻灯片课件.ppt

科院会（护理版） 营养不良病人难免压疮的皮肤护理 病例 江XX，女性，31岁，消瘦，患者因01年10月份无诱因出现双侧髋部疼痛伴乏力、颈部包块，验血结果示贫血及肾衰，给予常规透析、输血等治疗，后淋巴结活检示T淋巴母细胞淋巴瘤。于2012年8月到4月分别行化疗后骨髓象完全缓解。既往患者患者出现化疗后严重骨髓抑制并发感染，以口腔粘膜肠道感染为重，再次入院后巩固化疗。8月5号起患者出现反复腹痛腹泻，为黄色水样便，给予解痉、止泻处理，效果差，偶有大便失禁。患者口腔粘膜及会阴部皮肤溃烂，反复大便后痔疮出血。患者自行使用护垫，会阴及肛门处持续潮湿环境，臀部及骶尾部皮肤潮红，（臀红）继而出现破皮溃烂，形成压疮。 临床护理工作中常见的皮肤问题 压疮---外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力导致的病生理改变 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面； 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。 传统伤口处理方法 方法： 保持开放伤口，促进伤口结痂； 伤口干燥。 弊病： 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行； 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢； 患者疼痛； 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。 Braden评分表 4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中 Braden评分表参考工具 全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点 五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。 I度压疮------压红 特点:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。 II度压疮------水疱： 特点进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 尿疹和臀红的治疗 * * * * 临床护理工作中，皮肤护理是病人基础护理中重要的一项，因此一直是临床护理人员较为关注的问题，同时也是护理质量管理的重要内容之一。面对这些棘手的问题，我们通常采取的护理措施是常规换药、烤灯，保持伤口干燥。 坐位时，臀部的压力为9。33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39。9KPA。 软组织覆盖骨隆突遭受比另外体表更大的压力，由于这些隆突被体表皮肤封闭，而皮下脂肪及肌肉很少，身体的重量集中于很小的支撑面上，受压的软组织上产生高度压力，因而，时间越长受压部位的血液流变学改变越剧烈，组织极容易坏死。而最先发生组织坏死的是骨骼上面的肌肉、脂肪组织。 但是，这种处理方法存在着很多弊病。 对于大多数临床护理人员来说，遇到严重压疮的几率并不大。我们会更经常地遇到一些浅表破溃和II度以下的压疮。卫生部2007年6月－9月在全国开展了护士岗位技能训练和竞赛活动，同时颁发了五十项护理技术项目考核要点。在最后一项关于压疮的考核要点中，提出了对于II度以下的压疮的处理方法. 对于I度压疮（即淤血红润期），我们可以使用透明贴，改善受压部位的红肿和淤血现象。但是选择敷料时应注意，要选择比压红范围大2－3cm的敷料；尺寸过小的敷料容易卷边、脱落，造成频繁更换，既难以保证好的治疗效果，又增加经济负担。此图就是一个选择敷料规格过小的例子。 对于水疱，我们可使用无菌刀片…… 临床上一些大小