血液病侵袭性真菌感染诊治研究进展课件_1.pptVIP

血液病合并侵袭性真菌感染诊治研究进展 目录 1、血液病合并IFI概述 2、临床指南 3、IFI治疗策略 4、临床研究和药物对比 5、小结 IFI的定义 侵袭性真菌感染（Invasive fungal infection，IFI）： 1、疾病一开始就侵犯深部组织器官 2、或病变从局部开始进一步发展，侵犯各脏器、组织形成感染灶 3、甚至引起真菌性败血症 系统性真菌感染高危者 IFI的病原菌 1、念珠菌属 2、曲霉菌属 3、镰孢霉菌属 4、毛霉菌属 5、隐球菌属 念珠菌属致病特点 1、内源性条件致病菌； 2、危险因素：CV置管、广谱抗生素及糖皮应用、黏膜炎、长期粒缺； 3、白色念珠菌（50%）最多，其次为热带念珠菌（25%）； 4、病死率达60%，常予菌血症后数天至数周内波及脏器。 曲霉菌属致病特点 1、广泛存在于自然界，通过皮损或呼吸道入侵； 2、危险因素：长期粒缺、糖皮及免疫抑制剂应用、慢性GVHD； 3、继发于细菌感染，肺部为主要受累器官； 4、肺部X线显示浸润灶。 AML 患者HSCT后肺部曲菌感染 肺部曲霉菌感染典型影像学表现 镰孢霉菌属 1、危险因素：3W粒缺 2、可在经验性抗真菌治疗过程中出现，目前缺乏有效治疗方法。 毛霉菌属 1、少见的机会性感染； 2、恶性血液病化疗所致的中性粒细胞减少者，常通过呼吸道感染； 3、多在1W内死亡。 隐球菌属 1、多为外源性感染，鸽粪中大量存在； 2、主要感染脑及肺； 3、主要菌种为新型隐球菌。 血液病合并IFI发病特点 1、接受化疗的白血病、淋巴瘤等恶性血液病患者IFI的发生率为10%，病死率为30~60%； 2、造血干细胞移植后为10%~30%，病死率为50~90%； 血液病合并IFI临床特点 1、化疗药物引起的粒缺和长期应用广谱抗生素为常见诱因； 2、主要菌种为念珠菌属，以白色念珠菌最为常见； 3、发热可能为惟一症状，容易被掩盖； 4、呼吸系统常被累及，表现为呼吸困难。 IFI诊断步骤 诊断的三步走战略 第一步：是否存在IFI易感因素； 第二步：是否存在IFI相应临床表现，如发热、败血症、与IFI相关的器官损害等； 第三步：是否有IFI的依据，如组织微生物培养结果、真菌感染的组织学变化、半乳甘露聚糖和或甘露聚糖试验检测呈阳性、血液中真菌脱氧核糖核酸（DNA）检测呈阳性等。 IFI诊断标准 《血液病/ 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》 IFI治疗策略 预防 在真菌感染高危患者中预先应用抗真菌治疗 适应人群： 1、接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者 2、急性淋巴细胞白血病诱导阶段和粒细胞缺乏同时接受大剂量皮质激素患者者 3、接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗的淋巴瘤患者 4、出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者 5、重症再生障碍性贫血患者 临床真菌感染的预防治疗建议 推荐用药： 伊曲康唑：胃肠道和肝脏副作用较氟康唑稍重，但是抗菌谱广。 氟康唑：只对白色念珠菌有效。 推荐疗程： 2~4周 临床研究： 2004，Marr等报道, 在304 例造血干细胞移植患者中, 随机给予氟康唑或伊曲康唑作为预防性抗真菌治疗, 结果显示氟康唑组IFI的发生率为15%, 伊曲康唑组仅为7%。 2005，Glasmacher等甚至认为, 目前预防性抗真菌治疗的药物只有伊曲康唑可选, 其他药物均不合适。 2007，Cornely等观察了AML及MDS接受预防性抗真菌治疗，发现泊沙康唑疗效优于氟康唑和伊曲康唑。 经验治疗 适应人群： 在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热， 广谱抗生素治疗7 d无效者，或起初有效但3~ 7 d后再出现发热者，在积极寻找病因的同时, 可经验性应用抗真菌治疗。 一线用药: 伊曲康唑：为主要药物，抗菌谱较广； 两性霉素B：不良反应较多； 氟康唑：由于曲霉菌和非白念珠菌感染比例增高，已不适合经验性治疗。 二线用药: 伏立康唑 卡泊芬净 临床研究： 2007，ECCMID报告了关于经验性抗真菌治疗的荟萃分析结果，包含了25项临床试验、5803例随机入组患者，发现经验性治疗可降低IFI发生率（OR=0.21，95%CI: 0.07~0.61），但总体死亡率病位下降（OR=0.98，95%CI:0.53~1.81），两性霉素B和唑类药物比较发生率和死亡率均无显著差异。 抢先治疗 适应人群： 倾向于有真菌感染征象（粒缺伴发热，经5~7d广谱抗生素治疗无效），但无确诊的微生物依据，CT扫描呈特异性或非特异性阳性改变，血清学检测指标呈阳性（半乳甘露聚糖试验、β-1,3-D-葡聚糖试验或PCR法）的患者。 推荐药物： 伊曲康唑、两性霉素B，氟康唑、富力康唑、卡泊芬净 抢先治疗依据： HRCT