消化内科业务查房课件.ppt

消化内科业务查房 刘文非 2012年11月2日 一、十知道 38床，胡细帅，男，36岁，一级护理，告病重，暂禁食 因“腹胀3周、加重伴黄疸3天”、门诊以“黄疸原因待查”入院 诊断：结肠癌并腹膜转移，阻塞性黄疸 治疗：护肝（肝泰乐+肌苷+天晴甘美+甲硫氨酸维B1）、抗炎（新朗欧2.0）、营养（水溶+脂溶+转化糖）、补钠（浓钠） 一、十知道 病情： （一）既往史： 2011-7-23因升结肠ca在我院行手术+术后放疗，有乙肝病史 （二）现病史： 1、体检：心动过速，腹膨隆，腹部移动性浊音（+） 2、2012-10-28外院B超示胆囊结石、肝内外胆管扩张；Blood-RT：WBC 12.1，NE% 46.5%；肝肾功能：总胆红素131.4，直接胆红素17.3，间接胆红素114.1，谷丙转氨酶（ALT）165，谷草转氨酶（AST）110； 一、十知道 病情：（二）现病史：3、相关检查和阳性结果 一、十知道 病情： （二）现病史：3、相关检查和阳性结果 一、十知道 病情： （二）现病史： 4、有创诊疗操作 10-29 腹穿，抽腹水1000ml 10-31 腹穿，抽液困难 11-1中午12点行ERCP：患者腹水且腹腔多处转移，插入胆总管困难，未能进入胆总管 11-1下午4点行PTCD：在超声引导下顺利置管并引流 一、十知道 家庭情况 心理状况 二、护理诊断和措施 （一）疼痛 首次入院评估：上腹部4-6分疼痛，腹围75cm 住院期间间断诉腰腹部疼痛，给予双氯芬酸钠直肠给药，11-1 曲马多肌注 遵医嘱给予相应止痛措施 安抚病人和家属情绪，耐心解释疼痛原因和止痛药物作用 转移注意力 二、护理诊断和措施 （二）有周围循环衰竭的危险 入院当天解200ml血便 住院期间少量黑便 暂禁食，遵医嘱给予相应止血措施 记录患者生命体征变化，观察呕吐物和大便的颜色、性状、量 鼻导管低流量吸氧，卧床休息，指导床上或床边大小便 安抚病人和家属情绪，耐心解释原因和止血药物作用 二、护理诊断和措施 （三）有皮肤完整性受损的危险 首次入院：Braden评分19分，扶入，皮肤巩膜明显黄染 患者消瘦，腹部膨隆，卧床，暂禁食，腰腹部疼痛 2h翻身，观察易压红部位皮肤情况，适当使用减压器具，加强交接班，定期评分 观察患者腹部穿刺处周围情况，有红肿和渗液及时处理 及时清理黑粪和呕吐物，保持皮肤和床单位清洁干燥 安抚病人和家属情绪，告知其翻身重要性 二、护理诊断和措施 （四）营养不足 患者消瘦，腹部膨隆，卧床，暂禁食 记录患者出入量，测量腹围 告知患者和家属暂禁食和使用药物作用 二、护理诊断和措施 （五）焦虑 患者年纪轻，病情重，疼痛等症状无法耐受 10-30晚避开家人外出 做好患者和家属的健康教育和安全评估 严格交接班，注意患者动向，防走失 关注患者心理和情绪变化，对患者和家属进行适当疏导 及时告知患者和家属病情变化和检查结果 二、护理诊断和措施 （六）引流管的护理 11-1置入PTCD引流管，引流出墨绿色胆汁 无菌—引流—固定—观察 Thank You! * * L/O/G/O 肝内胆管扩张，胆汁淤积或泥沙状胆囊结石 腹水，右肾盂肾盏、输尿管上段扩张 右侧胸腔积液 胆胰管平扫+MRCP 10-30 谷丙转氨酶132.0U/L ↑ 谷草99.0 ↑总胆红素463.0umol/L↑ 谷氨酰转肽酶290.0u/L ↑ 血氨257.8umol/L 尿素氮10.6mmol/L ↑ 肌酐39.2umol/L ↓ 葡萄糖7.83 Na+113.6 ↓ Cl-73.4 ↓ Ca++1.94 ↓ 肝肾糖电解质 凝血酶原时间 13.8s ↑ APTT 27.0 ↓ 凝血酶时间11.9 ↑ 凝血象 WBC 10.51↑ NE% 80.7%↑ LY% 3.9%↓ 血常规 弱阳性 大便潜血 10-29 十二指肠溃疡性质待查并上角口狭窄：肿瘤侵犯？ 胃镜 11-1 胆总管下段占位性病变伴胆系扩张 门静脉右支栓塞 胆囊内胆泥形成 腹腔积液，右肾轻度积水 肝肾胰脾B超 找到癌细胞 腹水找癌细胞 结肠癌术后，高位梗阻性黄疸 右侧肾盂及输尿管上段扩张积水 腹腔积液，右侧胸腔积液并右下肺膨胀不全 全腹部平扫+增强 10-30 * * *