深静脉置管课件_1.pptVIP

深静脉置管术 张彩霞 内容 适应症 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭） 急性药物或毒物中毒 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重 内瘘成熟前需要透析的患者 临时血液净化治疗（血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等） 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析 禁忌症 无绝对禁忌症，相对禁忌症为： 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染、肿瘤、破损 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 在预定插管部位血管有明显狭窄、或明确血栓形 成史、或可能引起血管畸形的外伤、手术史 穿刺部位血管有心脏起搏器植入 临时性中心静脉置管 如何选择置管路径 特殊情况下的穿刺路径选择 置管步骤 术前评估 患者能否配合 是否有可以供置管的中心静脉：颈内静脉、 股静脉及锁骨下静脉 根据条件选择患者的体位和穿刺部位 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 操作可在手术室或治疗室内进行 评估目的 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉的解剖： 颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。 成人颈内静脉扩张时直径约2cm。 右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，同时胸导管在左侧，右侧胸膜顶较低，因此多选择右侧穿刺。 优缺点 （1）优点 1）颈部易保护，不易感染，使用时间相对较长 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 （2）缺点 1）穿刺时对体位要求较高。 2）不够美观、影响头部活动。 穿刺方法—前路法 定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/ 甲状软骨上缘水平）.触及颈总动脉，旁开0.5 ～ 1.0 cm。 进针：针干与皮肤冠状面成30°～ 45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。 穿刺方法—中路法 定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 ～ 5 cm。颈总动脉前外侧。 进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3 ～ 5 cm 进针，针干与皮肤成30°～ 45°，针尖略偏外。 此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。 穿刺方法—后路法 定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘3 ～ 5cm）。 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。 操作方法 1）器材准备，浓度为25-50U/ ml的肝素盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。 2）体位：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°。 3）穿刺点选择中路进针部位。 4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，0.5--1%利多卡因于穿刺点局麻。5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30°～ 45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。 6）保持穿刺针固定，由导引口送入导丝。 7）导丝进入15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。 8）顺着导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。 9）拔出扩皮器，将已预冲肝素盐水的导管顺着导引钢丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导引钢丝，关闭静脉夹。 10）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别以生理盐水3-5ml冲净残血后，注入导管上标志的容量的浓度为2500-6250U/ ml的肝素盐水封管，肝素帽封管。 11）用缝皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。 术后处理 并发症及处理 （1）穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。 （2）误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉 处理：立即拔出穿刺针，指压10～20 min，否则易发生血肿。 并发症及处理 （3）气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。 1）原因 ①患者不配合。 ②胸廓畸形，胸膜有粘连。 ③穿刺点过低。 2）临床表现 ①一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。 ②呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 3）预防及处理：防止穿刺点过低