鞍山市二级医复核评审方案.doc

鞍山市二级医院复核评审方案 鞍山市卫生局 二00五年八月 序　　 　言 为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，加强医院内涵建设，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，切实实现、维护、发展人民群众的利益，创办人民满意医院，依卫生法律、法规、规章制度，制定本复核评审方案。 2005年8月 评 审 说 明 (一)评价办法 二级医院管理评价标准实施细则，实行计分评价，标准分值为1000分。≥850分为优秀 ； 849～750分为良好 ； ≤749分为合格。 （二）达标要求 实际分值，质量管理、医疗安全管理、护理管理不低于分配分值的85％。质量管理≥365分； 医疗安全管理≥43分；护理管理≥128分。 （三）不合格医院的判定 对存在下列严重问题之一的医院，列为不合格医院： １、医德医风问题严重，群众意见较大，反映强烈，经查实而没有切实的改进措施者； ２、评价年内发生一起一级医疗事故者； ３、医院管理有重大违纪问题，受同级或上级卫生行政部门通报或处罚者； ４、医护人员“三基”考核合格率小于90％者； ５、医院擅自采血者。 列为不合格的医院，由同级卫生行政部门加强管理，可视情况予以整顿、调整直至停业。 目 录 一、医院管理（140） （一）依法执业（20） （二）医院行政管理机构和管理体制（15） （三）人力资源管理（15） （四）医疗与护理质量管理（15） (五) 应急管理（15） (六) 信息管理（10） （七）教学与科研管理（15） (八) 财务管理（10） （九）设备管理（10） （十）后勤保障管理（15） 二、质量管理、安全保障与改进（580） （一）、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统（15） （二）实施全过程质量管理与持续改进评价标准（20） （三）新技术、新业务的管理与评价标准（15） （四）主要专业部门质量管理与持续改进（530） 非手术科室质量管理与持续改进（30） 血液静化质量管理与持续发展（10） 2.1、手术科室质量管理与持续改进（40） 2.2、麻醉科质量管理与持续改进（10） 3、门诊质量管理与持续改进（20） 4、急诊质量管理与持续改进（30） 5、重症监护病房质量与持续改进（20） 6、传染病管理（30） ７、护理质量管理与持续质量改进（150） 8、 临床检验质量管理与持续发展（30） 9、病理专业质量管理与持续改进（20） 10、医学影像质量管理与持续改进（20） 11、 8、检验专业技术标准 9、病理专业技术标准 10、放射专业技术标准 11、、电诊专业技术标准 12、二级医院临床科室技术标准要求 二级医院管理评价标准实施细则 一、医院管理 （一）依法执业（20） 序号 标准要求 基础分值 1 严格遵守医疗卫生法律法规，部门规章和诊疗护理规范和常规 4 有健全的各项规章制度和岗位责任制（医、药、护、技），开展法规、制度培训 考查管理制度、查相关资料 培训记录、考核成绩登记 制度责任制不健全 扣4分 无培训记录及成绩 扣2分 2 严格按照《医疗机构管理条例》依法执业 6 按执业许可证的诊疗项目执业 查证、核对诊疗项目 超范围执业 扣6分 3 严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》的规定执行技术人员准入制。 6 卫生人员依据执业资格和注册范围执业，有“准入”管理制度，相关专业人员持证上岗。 卫生人员配置登记，相关医务人员持证上岗情况。 非医疗技术人员执业扣3分 发现一例跨专业执业扣2分 发现一例无证上岗 扣2分 4 依法管理医院国有资产 4 依法评估资资产 依法报废、报损资产 无对外投资、无出租诊室及出租床位情况 查评估文件或审计文件 查国有资产办公室的批文。 查财会帐目、审计文件 无证明文件 扣2分 无审批文件 扣2分 出租诊室、床位 扣2分 资产损失扣4分 （二）医院行政管理机构和管理体制（15） 序号 标准要求 基础分值 1 医院组织机构设置合理、高效。 3 医院有健全的组织机构，设置合理、高效。认真履行职责，分工协作，齐抓共管，胜任本职。 行政管理组织结构图 主管质量安全职能部门的设置情况 有各种计划、措施、总结、检查 参加上级培训的记录 要害部门无主要领导分管扣1分 职能部门设置不合理扣2分 无相关资料、无相关记录分别扣1分 2 有中长期发展规划，年度工作计划切实可行、执行良好。 3 年度工作计划的文件及执行与完