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224例急重症血液净化患者不同血管通路应用与护理 　　【摘 要】目的：探讨急重症血液净化患者三种临时血管通路的应用比较与护理。方法：选择在本院进行急重症血液净化患者，分别应用直接动静脉穿刺（dAV)、中心静脉置管（CVC）与内瘘成熟前直接双静脉穿刺（dVV）三种不同血管通路。结果：成功率分别为：71.5%,93.5%，84.5%，血流量与并发症发生率有差别。结论：三种不同血管通路均可应用于急重症患者，虽有不同的特点，只要精心护理，都可达到满意的血液净化效果。 　　【关键词】血管通路；血液净化；护理 　　【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0224-01 　　血管通路是将血液从体内引出，经过血液净化治疗后再返回体内的通道。急重症患者如中毒、急性心衰、急性肾衰竭、及尿毒症出现急重症并发症如高钾血症、严重酸中毒、急性肺水肿等时，由于没有建立动静脉内瘘或在内瘘未成熟前，需要有临时的血管通路【1】。临时血管通路是指能迅速建立并立即可以应用的，我们在临床上采用直接动静脉穿刺（dAV）与中心静脉置管（CVC），及内瘘形成成熟前直接双静脉穿刺（dVV)。我们对这三种不同的临时血管通路应用作比较，并分别给予针对性护理，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1病人：选择224例急重症血液净化患者，男102例，女122例，年龄16—87岁。包括各种急性中毒（药物、毒物）38例、急性心衰12例、全身严重水肿需单纯超滤14例、急性肾衰28例、尿毒症内瘘未成熟或未建立发生需要透析的危重症情况132例。尿毒症病因包括糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压、多囊肾、狼疮性肾炎等。选择dAV者54例、CVC者126例、dVV者44例。 　　1.2方法 　　1.2.1dAV：动脉端选择桡动脉或足背动脉，静脉端选择上肢的正中静脉、贵要静脉、头静脉或踝部的大隐静脉。穿刺动脉时，先进针于皮下，再刺入血管，见有冲击的回血和搏动后固定针翼。刚开始血液透析时，血流量不足可能是血管痉挛所致，只要穿刺到位并保暖，血流量会逐渐改善。透析结束后，动脉穿刺点及静脉穿刺点分别用无菌大棉球及弹力绷带加压包扎。 　　1.2.2 CVC 采用中心静脉（颈内静脉、股静脉），根据解剖位置选好穿刺点，采用seldinger技术，局麻后经皮穿刺，见回血后从针头将导管送入血管，固定导管退出穿刺针，用扩张器沿导丝进入，扩张皮肤和静脉口，退出扩张管后，沿导丝导入单针双腔静脉导管约20cm,退出导丝后，用缝线固定于皮肤，用无菌纱布覆盖。开始治疗时红色导管连接管路的动脉端，蓝色导管连接其静脉端，每次透析后两侧导管均用肝素盐水正压封管。 　　1.2.3dVV：在内瘘形成术后7-14d ，选择距内瘘吻合口较远的肘部静脉，正中静脉和贵要静脉为首选作引血端，使用其它肢体的静脉建立回血通路，即提前使用内瘘的血流量。 　　2 结果 　　2.1 一次性成功率分别为：71.5%,93.5%，84.5%。 　　2.2 血流量150ml/L以下 dAV、CVC、dVV分别为20（37%）例、25（20%）例、8（18%）例； 150-180ml/L之间 分别为24（44%）例、62（49%）例、36（82%）例；180ml/L以上分别为10（19%）例、39（31%）例、0例。 　　2.3 并发症发生率有差别。不同通路均可有血流量不足（血流量低于150ml/min )，(37%、20%、18%) 、感染(7%、15%、6%)、局部渗血(12%、19%、8%)与血肿(11%、8%、14%)。CVC尚有导管脱出（9%）、形成血栓与堵塞（8%）。dAV与dVV还有穿刺局部疼痛（45%）、周围组织损伤（7%）、及假性动脉瘤（4%）。 　　2.4 透析前后肾功能改善、脱水量可达到预期目标。血肌酐透后较透前均可降低50%以上；都完成预设的脱水量。 　　3 护理 　　3.1 一般护理 　　行直接穿刺时，先摸清血管的走向，每次进针时角度、方向及深浅尽量一样；穿刺前热敷，可防止血管痉挛；不能固定在某一点反复穿刺，以免形成瘢痕或硬结。透析结束后，注意观察穿刺部位有无渗血或血肿、肢体感觉与末梢循环情况；必要时予以局部冰敷或冷敷，24h后改用湿热敷。告诉患者肢体不可持重用力等。行CVC时做好皮肤护理，每次透析前观察插管局部有无渗血与血肿；缝线是否已断开，导管有无脱出等。严格消毒导管及插管处皮肤，透析前后用无菌敷料包扎固定，以每两天更换一次敷料为宜【2】。如敷料有污染需及时更换。透析过程中接头处用无菌敷料保护，操作时戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，用碘伏严格消毒导管口后，抽尽动静脉管腔内的肝素盐水及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素抗凝。 　　3.2 并发症的护理 　　血流量不足时，直接穿刺要检