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泌尿系结石病历模板.doc
泌尿系结石病历模板
篇一:结石入院记录模版
入院记录(一)
姓名:性别: 年龄:
民族:籍贯: 职业:
婚姻: 住址:
入院日期:病史记录日期:
病史陈述者及可靠程度:患者,认为可靠
主诉:右肾区疼痛1小时
现病史:患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛,呈持续性绞痛,
难以忍受,伴恶心呕吐,呕吐一次,呕吐物为胃内物,无咖啡色液体,无畏寒及
发热,无头痛及头昏,无心慌及胸痛腹痛、无气促,无夜间盗汗,在家未作处理,
遂来我院就诊,收入住院治疗,病程中患者精神、食纳欠佳,大小便尚可。
既往病史:既往有“肾结石”病史1年,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”
等急慢性传染病史,无手术外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种
史不详。
个人史:患者出生原籍,未久居疫区,无血吸虫疫水接触史,平素生活起居
尚规律,无特殊不良嗜好,无重大精神疾病创作史。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健。
家族史:家族无殊病史及类似病史可询。
体格 检 查
体温:36.5呼吸:20次/分 脉搏:80次/分 血压:100/70mmHg
发育良好,营养中等,自动体位,神清语明,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄
染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,五官对称,双侧曈孔等大等圆直径约3mm,
对光反射灵敏,耳鼻无溢液,口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。颈软,气
管居中,双侧甲状腺不肿大,颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动自
如,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及罗音及哮鸣音。心前区无隆
起,心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁柔软,右下腹有压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未扪及,右肾区有叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形,脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如。生理反射双侧对称存在,病理征未引出。
辅助资料:缺
入院诊断:泌尿系结石并感染 医生签名:
篇二:泌尿系结石入院记录
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲床号:13床 住院号:
入 院 记 录(一)
姓名:饶春莲 性别:女年龄:57岁 婚姻:已婚
籍贯:湖南祁阳民族:汉族职业:务农
住址(单位):(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者:患者本人
入院时间:2013-01-28 记录时间:2013-01-28
主诉:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
现病史:患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适,呈持续性胀痛,伴尿频尿急,向会阴部放射,伴恶心,呕吐两次,为胃内容物,无畏寒、发热,小便短赤,未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住院治疗。
既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖
尿病”病史。无食物药物过敏史。
个人史:生于原籍,未去过外地,否认“血吸虫”疫水接触史,无不良嗜好。生活
起居欠规律。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。
月经史:13岁,3-4天/25-28天,50岁绝经。无痛经史.
家族史:家族成员无特殊病史可询。
体格 检 查
T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。发育正常,营养
中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,体查合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅表
淋巴结无肿大,头颅形态大小正常,双侧瞳孔圆形等大,光反灵敏。耳廓无畸形,鼻
翼无煽动,口唇无发绀,咽部无充血,双扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不
祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录
科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号:
入院记录(二)
肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,
双肺未闻及干湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ,
0.5cm,触无震颤,心界不扩大,心率80次/分,心律齐,未闻及杂音。腹部平坦
未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,
肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音
4 次/分。
专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双
侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,
膀胱区叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4 次/分。
门诊资料:缺。
入院诊断:.双肾结石。
医生签名:严三宝
祁
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