病毒性心肌炎病历模板.doc

病毒性心肌炎病历模板 篇一：西医内科门诊病历书写范文 西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科 2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。 病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予 以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性 疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心 率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌 炎？ 冠心病？ 高血压病（ 级，高危） （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po（5）稳心颗粒10g20包 10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:***** 徐浦中医院 内科 2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音 正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 60# 3# tid （3）继续服用慢心律片， 1# tid （4）注意休息，随诊。 签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到 分钟，余基本相同） 门诊病历模板? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重， 来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两 侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外 心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活 受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻， 近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现 鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清， 无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ? 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心 脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝 无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝 处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿 胀、运动好。 ? 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽 疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率：85次/分，心律齐， 无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心 及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检 心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 血。 ? 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉 发热1小时 现病史 家长代诉：患 儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等， 由家长抱送来诊。 体检 体温:38.0，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无 发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血， 扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ? 急性支气管肺炎（小儿） 主诉 发热2天 现病史 （家长代诉）2天前受 凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。 体检 心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额