上消化道血临床路径表单.docxVIP

上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：3–4日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□ 完成内镜检查，必要时内镜下止血□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：□生长抑素/垂体后叶素（必要时）□抗生素（必要时）□止血药（必要时）□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□吸氧（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□保留胃管记量（必要时）□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查前感染筛查项目□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管□血气分析□吸氧（必要时）长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：□抗生素（必要时）□止血药（必要时）□吸氧（必要时）□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。□输血医嘱（必要时）□保留胃管记量（必要时）□心电监护（必要时）□监测中心静脉（必要时）□胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天（出院日）主要诊疗工作□ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程□ 观察有无胃镜检查并发症□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案□住院医师完成病程记录□ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食□ 继续监测重要脏器功能□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□ 内科护理常规□ 一级/特级护理□ 病重□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食（出血已止者）□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：□针对上消化道出血的病因治疗（必要时）□ 止血药（必要时）□ 抗生素（必要时）□心电监护（必要时）□血常规、肝肾功、电解质□记24小时出入量□ 上腹部CT（必要时）□ 吸氧（必要时）主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□ 指导患者饮食病情变异记录□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名