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医疗机构供应室无菌物品配送调查统计表
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医疗机构供应室无菌物品配送调查统计表
一、医院情况
医院数量（户） 有供应室的医院数量（户） 进行消毒的医院数量（户） 委托其他医院消毒的医院数量（户） 接受委托消毒的医院数量（户） 医
院 一级 二级 三级 门诊部 社区卫生院 乡镇卫生院 村卫生所 个体诊所 其他医疗机构 总计
二、接受委托消毒单位情况
医院名称 医院等级 供应室是否合格 委托消毒频次 次/天 运输车辆
（轿车、面包车、轿货等） 运输距离
(km) 委托医院数量(户) 进行消毒物品前期清洗、包装、标识的医院数量（户）
三、委托消毒单位情况
医院名称 委托消毒频次 次/天 运输车辆（轿车、面包车、轿货等） 运输距离
(km) 有无存放物品无菌间 进行消毒物品前期清洗、包装、标识的医院数量
(户)
四、监测情况（一）
受委托医院数量（户） 无菌物品消毒后合格情况（%） 运输车辆污染情况（辆） 无菌物品包装箱污染情况（%）
五、监测情况（二）
委托医院数量（户） 无菌物品存放地点污染情况（%） 存放的无菌物品污染情况（%）
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