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上海体育学院家庭经济困难学生认定申请表 二级学院： 学号： 学 生 基 本 情 况 姓 名 性 别 联系电话 民 族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 家庭联 系电话 座机 （区号） - 家庭邮编 手机 是否申请国家助学贷款 是否愿意申请勤工助学工作 家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明） 家庭类型 □ 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 离异 注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政部门补贴情况； 2.单亲指一方去世（请提供当地街道、居委会开具的相关证明）； 3.离异家庭请提供抚养情况（请提供相关证明）。 家 庭 成 员 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 注： 家庭成员仅填写父母和兄弟姐妹，如兄弟或姐妹已成家就不必填写。 家庭 经济 收入 调查 城镇 家庭人口共 人 全家年收入 元 人均月收入 元 注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数 农村 家庭人口共 人 全家年收入 元 人均月收入 元 注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数 家 庭 经 济 困 难 的 原 因（可 多选） □1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用消费单复印件） □3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供地保证明及其存折复印件） □5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明） □6.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详细情况） □7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明） □9.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 。 （申请时请提供相关证明材料） 影响 家庭 经济 状况 的有 关信 息 1 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 。 2 家庭中拥有非不动产的情况（现金、股票、债券）约 元。 3 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况 。 4 学生接受亲朋好友、相邻、当地政府资助情况 。 家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章） 本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。 学生本人签名 ： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定〔以下由二级学院和学校学生工作小组填写〕 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特别困