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;;;;一、《规范》中慢性病患者健康管理变化; 高血压患者健康管理;;;随访记录; 2型糖尿病患者健康管理服务规范 ;;;PART FOUR;高血压患者健康管理服务规范解读; 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三 次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可 能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发 性高血压患者，及时转诊。;高危人群界定;超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 ;腹型肥胖 腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺）;（二）随访评估;（三）分类干预;;;;;;（四）健康体检; 三、服务流程;四、服务要求;五、工作指标;期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常； 希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生； 按照广告或患友的建议用药； 没有症状就不服药，血压正常就停药； 中药没有毒，西药都有毒； 药物要经常更换，否则就无效了； 去看病时，不能服药，以免掩盖了病情； 早上的药要吃过早饭才能服。 ;PART FIVE; 服务内容;一、服务对象;（二）随访评估;对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。;若不需要紧急转诊，;（三）分类干预;规范解读;规范解读;规范解读;（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次 较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括： 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动） 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ;（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康???检，体检可与随 访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰 围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和 运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规 范》健康体检表。;三、服务流程;四、服务要求;五、工作指标; 2017年充分利用好电子系统和登记簿;PART FIVE;超重：28 kg/m2BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2;填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填 写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指 数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是 超重或是肥胖的高血压患者，要 求每次随访时测量体重并指导患者控制体 重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指 数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导 ，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“×× 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。;日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于 白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。（啤酒/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线 上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按 咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随 访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的 指导去改善生活方式。 ;4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服