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安徽医科大学教学基地 兼职教学系列职称续聘申报表 单 位 安徽医科大学附属省儿童医院 姓 名 现任专业 技术职务 申报兼职专 业技术职务 安 徽 医 科 大 学 制 二〇一七年六月 填 表 说 明 1、本表供评审我校临床兼职教师专业技术资格使用，填写内容需经基层单位或相关部门审核。 2、填写一律用蓝黑或黑色水笔填写，内容要具体、真实，字迹端正、清楚，不得涂改。 3、表中有关栏目请按表下的说明填写。 4、申报人必须使用统一的申报表，自制表格一律不受理。 一、基 本 情 况 姓名 现 名 性 别 民族 贴照片 曾用名 出生年月 参加工作时间 政治面貌 现 工 作 单 位 党政职务 现专业技术岗位 现专业技术职务 授聘兼职教学职务名称 授聘兼职教学职务时间 本科及以上学历 入学至毕业时间 学校 专业 学制 学位 毕（结、肄）业 参加何学术团体 任 何 职 二、工 作 经 历 起止时间 单位 从 事 何 种 专业技术工作 职务 三、近三年来承担我校教学工作情况 呈报单位 实践教学 管理部门 审核意见 1、近三年来承担教学工作总学时数 60 ，承担我校学生带教学生数 210 。 2、其它栏目审核情况： 负责人： （签名盖章） 公 章 年 月 日 四、单 位 推 荐 意 见 呈 报 单 位 意 见 负责人签章： 所在单位（公章） 年 月 日 主管部门意见 公章 负责人签章： 年 月 日 1 5