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中医医院评审申请书 医院名称（盖章） 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医 院 类 别 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 重庆市卫生与计划生育委员会监制 二○ 年 月 填 写 说 明 １.医院目前级别 是指本市上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本市上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：中医医院、中西医结合医院、中医专科医院、中医骨伤医院、中医肛肠医院。 ６.所指年份是指自然年 7.如所列表格行数不够，可自行增加 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数 张，实有床位 张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积 （M2） A1—2—2医院建筑总面积 （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积 （M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2） A1—2—3每床建筑面积 （M2） A1—2—4病房每床净使用面积 （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在市（县、区）人口数 （人） A2—1—2就诊病人疾病构成 A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位，填评审申请前一年） A2—1—2—1—1 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—2 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—3 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—4 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—5 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—6 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—7 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—8 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—9 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—1—10 （疾病名称） 占急诊总人数的＿＿％ A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位填评审申请前一年） A2—1—2—2—1 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—2 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—3 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—4 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—5 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—6 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—7 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—8 （疾病名称） 占出院总人数的＿＿％ A2—1—2—2—9 （疾病