心肌桥－壁血管的意义与特点和诊断.DOC

“心肌桥－壁血管”的意义与诊断 Significance and current diagnostic value in Myocardial bridging 四川医学科学院·四川人民医院 放射科 蒋瑾（610072） 摘要： 目的：“心肌桥－壁血管”的意义与诊断 。材料与方法：“心肌桥－壁血管”的定义及正常心外膜冠状动脉或其分支的一部分完全走行于心肌内（叫肌桥－Myocardial Bridges MB），正常心外膜冠状动脉或其分支的一部分走行于心肌表面及冠脉血管部分位于心肌内（叫壁血管－Mural Coronary Artery MCA）。多为先天性冠状动脉解剖变异如胚胎时发生血管位置变异，也有认为后天的某些因素也参与其病变得发生如心脏移植、肥厚型心肌病等。典型的“心肌桥－壁血管”在冠状动脉造影中表现是冠状动脉一段或分支局部血管在收缩期发生一过性狭窄，其狭窄表现可以为线样、串珠样或类似闭塞样改变，而在舒张期病变段血管完全或部分恢复正常。结果：相当一部分单纯的“心肌桥－壁血管”患者在30岁前或终身不会发生明显的临床症状和表现，有研究（16）（17）对61例有明显心肌桥－壁血管改变、且有28例在收缩期使病变段血管发生狭窄均在50%－70%左右，连续随访观察11年，没有一例出现心肌梗死或与心脏疾病有关的死亡。然而对另一部分“心肌桥－壁血管”患者来说，由于收缩期冠状动脉部分或分支局部严重狭窄，当处于应急状态时如过劳、剧烈运动等心脏负荷增加时、心率加快、舒张期缩短、心脏灌注时间缩短；再加上心肌收缩增强、明显加重了“心肌桥－壁血管”血管的压迫、甚至可以发生类似闭塞样改变、最终导致缺血性心脏事件的发生如冠脉痉挛、急性冠状动脉综合征、严重心律失常、心肌顿抑、甚至猝死等。目前的多层螺旋如16层、32层、40层和64层均能做心脏与血管扫描，由于时间分辨率的关系64层螺旋CT对冠状动脉病变和“肌桥－壁血管”的显示有优势，然而具有最新科技技术的双源CT除对冠状动脉各分支影像有良好显示外，也对冠状动脉“心肌桥－壁血管”有更直观显示，诊断“心肌桥－壁血管”更明显、甚至可以测出“心肌桥”血管位于心肌内的深度与长度。结论：由于双源CT的出现或许会动摇冠状动脉诊断“心肌桥－壁血管”金标准地位。 “心肌桥－壁血管”的定义及正常心外膜冠状动脉或其分支的一部分完全走行于心肌内（叫肌桥－Myocardial Bridges MB）；而正常心外膜冠状动脉或其分支的一部分走行于心肌表面及冠脉血管部分位于心肌内（叫壁血管－Mural Coronary Artery MCA）。“心肌桥－壁血管”尸检的发现率（最高可达85%左右）远远高于目前的各种影像学检查（冠状动脉造影、血管内超声）和其它检查方法如多普勒血流检查，影像学检查捡出率仅有4%左右。有“心肌桥－壁血管”的病人一般没有明显症状和体征；仅有少部分有如心绞痛、类似冠心病样改变、严重时可以发生心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。 1 “心肌桥－壁血管”的发病机理与生理学意义； “心肌桥－壁血管”多为先天性冠状动脉解剖变异如胚胎时发生血管位置变异，也有认为（1）后天的某些因素也参与其病变得发生如心脏移植、肥厚型心肌病等。最早在1737年尸检时发现心脏血管有心肌桥改变；提出“心肌桥－壁血管”概念是在1922年；而用影像学检查方法（2）显示“心肌桥－壁血管”是在1950年；而以论文方式（3）（4）报道“心肌桥－壁血管”影像表现如“收缩期狭窄”是在1962年。通常男性多见，其中黄种人、黑人“心肌桥－壁血管”发生率明显高于白人，发生部位常在左侧冠状动脉前降支中段、远段；回旋支中段、右侧冠状动脉多位于远段如后降支等。“心肌桥－壁血管”血管长度一般为5mm－45mm左右、心肌桥血管位于心肌深度最深可以5mm－7mm左右。“心肌桥－壁血管”血管可以单个、也可以多个，有（5）（6）尸检发现50例心肌桥中、35个心脏系单独肌桥全部累及左侧冠状动脉前降支中段区域、有10个心脏为2个心肌桥形成，另外5个心脏发现3个心肌桥形成、且均为于前降支内。典型的“心肌桥－壁血管”在冠状动脉造影中表现（7）（8）是冠状动脉一段或分支局部血管在收缩期发生一过性狭窄，其狭窄表现可以为线样、串珠样或类似闭塞样改变，而在舒张期病变段血管完全或部分恢复正常、此“心肌桥－壁血管”表现又如同“挤奶样表现”或“吮吸样改变”。目前对“心肌桥－壁血管”有三种分型（1）（9）（10）及表浅型（多为壁血管改变）、纵深型、环绕型。按收缩期“心肌桥－壁血管”血管狭窄程度分为3级及1级为收缩期血管狭窄≤50%、2级为50%－70%、3级≥75%，有研究显示“心肌桥－壁血管”段血管内径在收缩期缩小可达80%左右、舒张期一般可以恢复正常，而严重时在舒张期中期仍有35%左右的狭窄改变。