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广东省严控废物处理许可证申请审批表 申请单位： （章） 单位地址： 处理设施地址： 申请处理的严控废物名称、类别及规模： 邮编： 联系人： 电话： 申请者声明：我声明，据我所知，本申请表及有关附带材料是完整的、真实的和正确的。 申请日期： 法人代表： 签字： 广东省环境保护厅制第一部分：基本情况 一、单位情况 申 请 单 位 法人名称（中文）： （章） 法人名称（英文）： 住所： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 法人代表： 电话： 传真： 手机： 联系人： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 管理人员和工人人数 负责人 高工 工程师 技术人员 操作工 处理 设施 地点 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 重新 申请 原因 （一）改变严控废物处理方式 □ （二）增加严控废物类别 □ （三）新建或者改建、扩建、迁建原有严控废物处理设施 □ （四）处理严控废物超过原批准年处理规模20%以上 □ 项目（设施）建设日期： 项目（设施）运行日期： 二、申领严控废物处理服务范围和处理方式 三、地表水及地下水功能和监测本底 四、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置情况（绘出平面布置图）。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个严控废物处理主体设施，办公室和厂房位置。 办公楼 贮存仓库 处理厂 环保设施 车库 绿化面积 六、拟接受的严控废物特性分析和描述： 编号 严控废物 名称 严控废物来源 常见危害成 分及其比例 物理、 化学性质 燃烧、热解等 化学反应后产物 七、严控废物处理工艺 1、处理工艺流程 规格型号 设计能力 数 量 其他技术 参数 3、处理严控废物后的产品 编 号 严控废物 名称 处理工艺 产品名称 不可利用废物名称 4、处理过程中防止二次污染的主要措施 八、县级以上环境保护行政主管部门初审意见 经办人 单位盖章 年 月 日 九、设区的市级环境保护行政主管部门审批意见 经办人 单位盖章 年 月 日 填 表 说 明 1、申请领取广东省严控废物处理许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。 2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。 3、“申请表”加盖申请单位公章。 4、填表说明： 项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。 项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。 申领严控废物处理服务范围和处理方式：填写严控废物服务地域及收集、贮存、处理严控废物类别、名称、经营规模。 严控废物，指列入《广东省严控废物名录》的废物。 严控废物处理，指严控废物处