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我国疾病诊断相关分组应用前景研究 　　摘 要：在我国医疗费用显著上涨的同时，国家对医疗体系改革的步伐亦不曾停止，试行按病种付费并逐步在全国范围内推广，并逐步覆盖更多的病种，在试行的过程中引入疾病诊断相关分组理念，根据病人年龄，并发症等相关情况进一步细化分组，有利于更好的实施按病种付费，更显著的降低医疗费用，提高医疗质量。 　　 关键词：疾病诊断；相关分组；医保支付按病种付费；医疗费用 　　 中图分类号：F2 文献标识码：A文章编号：1672?3198（2012）10?0034?01 　　 　　 　　1 前言 　　 我国人均名义卫生总费用在1978年是11.45元，而到了2006年则急剧增长到了748.80元，年平均增长率高达16.75%，明显高于同期的人均名义GDP的年平均增长率。在我国的医疗界一直使用的最广泛的是按服务项目付费，这种支付方式计算简便，操作方便，但由于在此种支付方式之下，医疗机构的收入与提供的服务项目数密切相关，这就变相的鼓励医方提供过多的、昂贵的医疗服务，导致过度医疗消费的产生，致使医疗费用不断攀升，政府的财政负担加重，在不利于政府对医疗费用和卫生总费用的控制的同时也不利于医患关系的改善。我国目前采用的按服务项目付费的后付费方式被众多学者认为是引起我国医疗费用快速上涨的一个主要原因，我国应势提出《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革，北京、上海、江苏、四川、安徽安庆、浙江、河南都初步开展试点，有望改善现存医疗体系中的顽疾，提高医疗质量，提升医疗管理水平，改善医患关系。若在按病种付费中施行疾病诊断相关分组，即DRGs，对进入按病种付费体系的患者再根据其年龄，合并症，并发症等相关信息，支付不同的费用，以使医保机构支付的费用更接近实际使用的医疗资源价值，不仅能扩大按病种付费体系对疾病的覆盖面积，而且能够简化医院政府等相关部门的管理流程，切实确保按病种付费实施效果。 　　 2 疾病诊断相关分组DRGs 　　 2.1 DRGs定义 　　 DRGs(Diagnosis Related Groups)，中文名为疾病诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。主要是根据病人的年龄、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症、并发症及转归等多种因素对病人进行分组，分入500-600个诊断相关组。在进行分组的过程中要考虑五个维度，即：病人病情、疾病出院转归、治疗难度、治疗的必要性、医疗资源消耗强度，这5个维度的侧重点不同，即分组轴心、分组变量的种类与数量选择的不同，形成各种不同的类型病例组合。无论是哪种病例组合，确定患者的组别之后，在治疗结束之后医疗保险机构依据诊断相关组决定给医院的补偿金额。它的特点是无论患者实际发生的医疗费用是多少，医疗机构的医疗行为有何差异，医保支付方支付给医院的费用是固定的，是根据患者的诊断结果，诊断相关分组确定的支付标准。 　　 2.2 诊断分组意义 　　 在当前的医保改革中，DRGs越来越为医疗卫生管理部门和管理人员所关注和重视，因为，DRGs不仅为预付制度的实施提供了条件，是医疗保险机构支付医院费用的基础，而且也为医院的医疗质量管理实现有序和有效的质量保证和优质服务提供了可以借鉴的宝贵经验和指导方法。 　　 根据疾病诊断相关分组按病种付费，为医疗保险机构的基金管理提供了思路和客观标准，有助于提高基金利用效率，提升基金管理水平，同时，由于医保机构是统一根据诊断对医疗机构支付费用，由医疗保险的给付方决定应该给医院多少补偿，迫使医院降低自身经营成本，促使医院领导加快自身改革，健全与完善成本核算体系，以求能够最大程度的节省医疗费用，提高医院工作效率，有效缩短患者的实际住院天数。 　　 2.3 诊断分组成效 　　 美政府于1976年建认了一种新型的病例组成(case mix)分类方案，即诊断相关分类系统DRGs(Diagnosis Related Groups System)，在此基础上创立了预付制PPS，将传统的后付制改为定额预付制，使医疗费用的主要支付根据转变成了医院的产出，在一定程度上抑制了医疗费用的日益膨胀。 　　 美国从1983年采用DRGs后，很好的控制住院费用，住院总费用从1983年的18.5%降至1990年的5.7%；手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%；平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。因此，大部分欧洲国家以及澳大利亚都开始研究和改进DRGs，以期在本国取得较好成果。 　　 英国对病例组合的研究开始于1986年，在深入细致的研究后形成卫生保健资源分类法(Health-care Resource Groups