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电子病历优势、面临问题及其解决方法初探 　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0451-02 　　随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，我国军队医院于上世纪九十年代末期逐渐起用 “军卫一号工程”， 军卫一号工程的运用，加快了医院的现代化、信息化建设步伐，给医院管理带来许多便利。我院于2004年12月起用该工程，进入“电子病历”时代，在运用过程中，电子病历显示出巨大优势，给临床工作带来了极大方便，减轻了临床医生的工作负担，且利于确保病历书写的规范标准化，提高医疗质量，同时明显降低医疗成本。但电子病历应用中同时也存在一些问题，如法律地位问题、病人隐私的保护问题、雷同化现象较为突出等。现就我院实施的情况回顾如下，并对今后电子病历发展的方向提出一些看法。 　　1 病历、电子病历的概念 　　历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，同时也是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。按照美国医学研究所的定义：电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所秆的跨疗、法律和管理需求。而较为普遍观念是：电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。 　　2 电子病历在临床应用中的优势 　　电子病历具有安全可靠、存储查阅方便、时效性强等优点，有利于提高工作效率，保证工作质量；有利于规范医疗行为，减少医疗错误；有利于加强过程管理，降低医疗成本；有利于医疗资源共享，满足不同需求；有利于积累原始数据，融入数字社会；有利于资料查询整理，数据计算分析；有利于病历检索统计，制定管理政策等等。 　　2.1 可以实现医疗信息共享 　　常规的纸张病历具有很大的封闭性，不仅浪费了宝贵的医疗资源，同时也增加了病人重复检查和费用的烦恼。而采用电子病历后，通过网络或记忆卡、光盘、U盘等信息载体，可实现同一医院不同科室之间、科室与行政管理人员之间、以及不同医疗机构之间的共享，极大的方便了病人就医、转诊（科），真正体现了以病人为中心的服务宗旨，是医疗卫生系统共享现代化发展的结果，是今后医疗卫生业发展的必然趋势，同时也成为了医院信息化的核心。 　　2.2 确保了病历书写的规范化及标准化 　　传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，因个人书写习惯致字迹不清难以辩认等，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立不同病种的病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，例如我院医生以前经常遗忘的输血史、月经史等在实施后均得到了很好的完善，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 　　2.3 提高了临床医生的工作效率 　　手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情、实际操作和学习的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。世界卫生组织（WHO）一项统计数字显示，约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零[3]。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，现在一个住院医师可以轻松地管理20-30个病人，一天可收治10个病人以上（完成必要的检查、书写首次病程记录、入院病历等），这些成绩在以手写病历的时代是难以想象的事情，而在电子病历时代却得到了很好的实现。 　　2.4 提高了医疗质量 　　含院长在内的各级质控人员可以通过及时查阅各种病历的书写情况，并将一些